CNASZ0009法医临床学损伤程度鉴定能力验证计划作业指南

文件编号：SJR-Q09-2012-PT法医临床学损伤程度鉴定能力验证计划作业指南(CNASZ0009)司法部司法鉴定科学技术研究所CNAS能力验证计划CNASZ0009编号：SJR-Q09-2012-PT实施日期：2012-7-1第1页共11页声明本作业指南及相关材料内容仅供本次能力验证活动之用，未经实施方同意或授权，任何组织或个人不得复制、传播或作为其它用途。CNAS能力验证计划CNASZ0009编号：SJR-Q09-2012-PT实施日期：2012-7-1第2页共11页法医临床学损伤程度鉴定能力验证计划材料目录参加编号：详见光盘封面本作业指南为能力验证所需材料。请按照下列《材料目录》仔细核对，在“状态确认”栏采用打“√”方式进行确认。文件如有缺失或破坏，请立即与能力验证计划实施方联系，并将此表以最快的方式返回，由实施方确定补救措施。材料目录序号发放材料的名称、数量和标识状态确认1作业要求有□缺损□2[鉴定材料01]吉西市公安局鉴定委托书有□缺损□3[鉴定材料02]病史资料有□缺损□4[鉴定材料03]法医临床学检验记录有□缺损□5结果反馈表有□缺损□6意见反馈表有□缺损□7附件：医学影像学资料扫描图片有□缺损□8附件：关于适用《人体损伤程度鉴定标准》有关问题的通知有□缺损□电话：[phone]（刘红红）传真：[phone]CNAS能力验证计划CNASZ0009编号：SJR-Q09-2012-PT实施日期：2012-7-1第3页共11页法医临床学损伤程度鉴定能力验证计划作业要求1．按照“材料目录”（本“作业指南”第2页）的要求对所接收的材料进行查验，如有缺失、破损等情况，立即与能力验证计划实施方联系。2．根据“吉西市公安局鉴定委托书”（本“作业指南”第5页）、“病史资料”（本“作业指南”第6～8页）、“法医临床学检验记录”（本“作业指南”第9页）以及“医学影像学资料扫描图片”（光盘附件）等4项鉴定材料进行相关鉴定。3．参加机构/实验室提交鉴定文书一份（A4打印件），其制作应参照司法部司法鉴定文书相关规范的要求。其他具体要求如下：3.1请于反馈鉴定意见书的右上角标注机构/实验室参加本项能力验证计划的唯一性代码；3.2提交的鉴定意见书中可用“×”或“某”代替“鉴定书编号”、“鉴定地点”、“鉴定人姓名”和“复核人姓名”等具体内容，以避免出现有关贵机构/实验室、鉴定人员的信息；3.3应用所提供的案情材料、病史材料及法医临床学检验记录时，应根据需要进行必要的整理和取舍。鉴定意见书的案情摘要、病史摘要既要尊重原文、内容完整，又要尽可能简洁、条理清晰。法医学检验应包含与鉴定意见有关的阳性信息与必要的阴性信息，阅片所见应包含医学影像学资料的观察描述与影像学诊断；3.4要求本能力验证计划参加机构/实验室按照司法部司法鉴定管理局于2014年1月6日发布的（2014）司鉴1号《关于适用人体损伤程度鉴定标准有关问题的通知》（见光盘附件），依照司发[1990]070号《人体重伤鉴定标准》、法（司）发[1990]6号《人体轻伤鉴定标准（试行）》、GA/T146-1996《人体轻微伤的鉴定》，以及2014年1月1日起实施的《人体损伤程度鉴定标准》，进行人体损伤程度的鉴定（分析说明中应分别按照新、旧标准出具损伤程度评定结果，鉴定意见中按照上述通知规定提出最终鉴定结论）。4.“意见反馈表”（本“作业指南”第11页）右上角应标注贵机构/实验室的参加编号（详见光盘封面），不得出现有关参加机构/实验室的任何信息，如机构/实验室名称、地址、电话以及鉴定人和复核人（授权签字人）姓名等。CNAS能力验证计划CNASZ0009编号：SJR-Q09-2012-PT实施日期：2012-7-1第4页共11页鉴定意见书及“意见反馈表”（本“作业指南”第11页）应以挂号形式（含快递形式）寄送给本次能力验证计划的实施方，邮寄信封上请注明参加机构的名称和地址，截止日期为2014年6月20日（以邮戳为准）。寄送地址：上海市光复西路1347号邮编：200063司法部司法鉴定科学技术研究所质量管理处李锦明收电话/传真：[phone]注意：1.参加机构应按要求一次性反馈结果报告，不允许以各种理由进行替换、补充等。2.逾期反馈结果的，将不予评价，并通报行政管理部门和CNAS认可组织。3.发现存在结果串通的，按“不予评价”结果处理并通报行政管理部门和CNAS认可组织。CNAS能力验证计划CNASZ0009编号：SJR-Q09-2012-PT实施日期：2012-7-1第5页共11页[鉴定材料01]吉西市公安局鉴定委托书XX司法鉴定所（中心）：被鉴定人彭懿屏，男性，1983年6月12日出生。2010年1月5日上午8时50分许，彭懿屏驾驶三轮摩托车时与一辆小客车碰擦，双方发生争执，被小客车司机张三用匕首刺伤全身多处，当即大量出血，被交警及周围群众紧急送往医院救治。经治疗，其伤情基本稳定。彭懿屏提出损伤程度鉴定申请。2010年1月27日，吉西市公安局委托该局法医物证鉴定中心对彭懿屏的损伤程度进行法医学鉴定。2010年1月28日吉西市公安局《人体损伤检验鉴定书》[吉公伤鉴（法）字（2010）第14号]“鉴定意见”为：被鉴定人彭懿屏因胸部损伤引起血气胸，未达现呼吸困难程度，其损伤构成轻伤（偏重）。彭懿屏不服上述鉴定意见，通过其代理人委托重新鉴定。2010年11月10日吉西市人民医院法医学司法鉴定所《司法鉴定意见书》[司鉴（2010）医鉴字227号]“鉴定意见”为：被鉴定人彭懿屏因胸部损伤引起血气胸，其损伤程度评定为重伤。案发后，犯罪嫌疑人张三出逃，我局发布通缉令，2014年5月30日，张三被我局民警抓获，2014年6月2日，被批准刑事拘留。现因两份损伤程度鉴定意见书的结论有争议，为正确处理此案，我局委托贵司法鉴定所（中心）对彭懿屏的损伤程度进行法医学鉴定。有关适用鉴定标准问题，请遵循司法部司法鉴定管理局发布的有关通知。吉西市公安局委托日期：2014年6月2日CNAS能力验证计划CNASZ0009编号：SJR-Q09-2012-PT实施日期：2012-7-1第6页共11页[鉴定材料2]病史资料1、2010年1月5日吉西市信淦县人民医院急诊病历摘录：就诊时间：9:30。主诉：全身多处刀伤、流血半小时余，诉头晕、无力、气急等不适。能较完整地回忆受伤经过。查体：救护车送来院，抬入急诊室；神志清楚，表情痛苦，脉搏118次/分，血压85/50mmHg，呼吸略急促。全身衣服上有大量血迹，胸部、腰背部、左上肢及下腹部、会阴部尤其明显。处置：（1）初步清创处理创口，包扎止血；（2）分两路静脉输液，分别为平衡液500mL，5%GNS500mL+止血敏2.0g+止血芳酸0.6g；（3）摄胸部X线片及CT扫描；（4）告病情危重；（5）汇报外科总值班，通知外科病房，拟急诊收入院。初步诊断：休克，失血性？创伤性？2、2010年1月5日吉西市信淦县人民医院入院记录（住院号254433）摘录：入院时间：9:55。主诉：外伤后头昏、胸闷、伤处疼痛1小时。现病史：约1小时前不慎被人用刀刺伤胸部、左臂、会阴部等处，当时感胸闷、头昏，各伤处疼痛、流血，自我感觉右胸部伤后有气体进出的“呼呼”声，无明显昏迷、呕吐、抽搐、发热等。急诊送入我院后，行胸部摄片等检查，湿片急诊报告为“右侧血气胸，创伤性湿肺”等，遂急诊收入院。既往史：既往体健，全身各系统无慢性疾病史。个人史：未婚未育。吸烟近10年，每日约20支。其余无殊。体格检查：推车入病房，输液中；体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸26次/分，血压90/60mmHg。神志烦躁，呼吸急促，表情痛苦，查体尚能合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无明显发绀，口腔粘膜未见溃烂。专科检查：胸廓双侧对称，右胸前第4-6肋间胸壁处可见一长约4cm的斜形裂口与右侧胸膜腔相通，随呼吸可闻及气体进出的“呼呼”声，间断有血液渗出，胸骨柄处可见一约0.5cm×0.5cm裂口，无渗血，右腋中线第3肋间处可见一长约3cm裂口，深达胸腔，但未闻及气体进出声，右侧呼吸CNAS能力验证计划CNASZ0009编号：SJR-Q09-2012-PT实施日期：2012-7-1第7页共11页音消失，左侧呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。左侧腰背部有一条长10cm的裂伤，敷料鲜血浸染，去除敷料后见鲜血涌出。双侧阴囊处各可见一长约4cm裂口，深达肉膜，有活动性渗血。左上臂掌侧面可见一长约4cm及一长约2cm的裂口，深达肌层，均有渗血。2010年1月5日胸部CR片示：右侧气胸，右侧胸腔积液。入院诊断：右侧开放性气胸、血胸，肺挫伤；全身多处皮肤裂伤；失血性休克。入院即刻处置：（1）外科一级护理；（2）测血压、脉搏，每15分钟1次；（3）保持两路输液，其中一路输入706代血浆500mL；（4）鼻导管给氧；（5）通知手术室，立即行清创术及胸腔闭式引流术，并行术前常规准备。3、2010年1月5日吉西市信淦县人民医院护理记录（住院号254433）摘录：9:55：急诊入院，病情危重，已通知家属。9:55：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压85/57mmHg。10:10：脉搏104次/分，血压88/57mmHg。鼻导管给氧中。诉胸闷。10:18：送入手术室。11:37：由手术室返回病房。床边交班。神志烦躁，脉搏112次/分，血压90/60mmHg。胸腔引流管及水封瓶连接好。执行医嘱：输入红细胞悬液1单位。输血前常规用药。测血压、脉搏，每小时1次，连续6次。11:40：脉搏102次/分，血压92/65mmHg。12:40：脉搏100次/分，血压95/60mmHg。13:40：脉搏102次/分，血压95/60mmHg。14:40：脉搏96次/分，血压90/58mmHg。15:40：脉搏92次/分，血压90/60mmHg。16:40：脉搏92次/分，血压90/60mmHg。16:50护理小结：自入院以来，累计输液总量2600mL（包括代血浆500mL，红细胞悬液2单位），小便1次，量约300mL。4、2010年1月5日至1月27日吉西市信淦县人民医院出院记录（住院号254433）摘录：因“刀伤后头昏、胸闷、呼吸困难、伤处疼痛1小时”入院。胸部CT片及胸片示：右侧血胸、气胸，右肺挫伤。住院治疗经过：入院后当即予以局部麻醉下行清创缝合、胸腔镜探查并右侧胸腔闭式引流术，清创术中血压稳定在85～90/55～60mmHg之间，心率稳定在100～108次/分之间，术中见右肺中叶破裂，伤口长约3cm，有活动性出血，伴肋间胸膜与肋间动脉CNAS能力验证计划CNASZ0009编号：SJR-Q09-2012-PT实施日期：2012-7-1第8页共11页破裂，有活动性出血，予以止血及肺破裂修补等处置，术中维持术前输液，输入红细胞悬液1单位。术后予以抗炎、止血等治疗，并多次行胸膜腔穿刺抽吸术，病情逐渐稳定、好转。2010年1月22日复查胸片示：右侧胸腔积气、积液基本恢复，仅见少量残余。2010年1月25日，拔除胸腔闭式引流。出院时情况：体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸16次/分，血压95/65mmHg。神志清，一般情况可，营养状况佳，贫血貌（-），无紫绀。呼吸平稳，胸式呼吸存在，未见胸廓异常，未见反常呼吸，听诊两肺未及干、湿性啰音；心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。全身多处伤口均已愈合，已拆线，未见红肿、渗出。四肢关节活动无受限，肢体肌力5级，肌张力适度。双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射及双侧膝、跟腱反射正常引出、无亢进；双侧巴彬斯基氏征、戈登氏征、夏达克氏征、奥本海姆氏征及霍夫曼氏征均未引出。出院诊断：右侧开放性气、血胸，肺挫伤；全身多处皮肤裂伤；失血性休克。5、吉西市信淦县人民医院实验室检查报告单摘录：2010年1月5日10:26报告（血常规）：Hb95g/L，WBC11.9×109/L。2010年1月6日报告（血常规）：Hb92g/L，WBC12.8×109/L。2010年1月8日报告（血常规）：Hb10