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儿童肱骨髁上骨折的诊治杨建平天津医院肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节损伤的50％～70％，以7岁左右的男孩最多见，其解剖因素是该年龄段鹰嘴窝的骨质薄弱，肘部韧带很松弛。肱骨髁上骨折是儿童肘部的严重损伤。早期处理不当可致前臂骨筋膜室综合症，导致Volkmann挛缩从而造成终身残疾。骨折畸形愈合后造成肘内翻，需截骨术矫正。一、损伤机制与分型肱骨髁上骨折多由高处跌落时产生的过伸或屈曲暴力引起。跌倒时手掌着地，暴力传导至薄弱的鹰嘴窝导致骨折。肘关节过伸时骨折远端向后上移位，为伸直型髁上骨折，此型最常见，约占95％～98％；跌倒时肘关节屈曲，鹰嘴着地，远端向前上移位为屈曲型髁上骨折，相对少见，占2％～5％。伸直型髁上骨折又细分为伸直尺偏型（远端向尺侧移位）和伸直桡偏型（远端向桡侧移位）。临床伸直尺偏型多见，可能与肌肉轴线偏内侧和受伤时肘处于过伸、前臂旋前位有关。伸直尺偏型骨折易损伤桡神经，残余肘内翻多见。伸直桡偏型骨折易伴发肱动脉、正中神经损伤。国际上常用的分型是依据骨折移位程度的Gartland分型法。Ⅰ型，骨折无移位；Ⅱ型，不全移位，仅一侧皮质断裂，通常后侧皮质保持完整，骨折断端通常呈过伸畸形，细分为两个亚型；Ⅲ型，前后侧皮质均断裂，骨折断端完全移位。Ⅲ型又细分为两个亚型。Ⅲa型：骨折远端向后外侧移位；Ⅲb型，骨折远端向后内侧移位。二、诊断严重移位骨折容易诊断，但要注意有无其他伴发骨折和神经损伤。临床查体可见肘关节肿胀，髁上处有环形压痛，肘伸屈时可及异常活动。肿胀严重者，肘后三点触摸不清。检查时应注意有无合并神经血管损伤，并详细记录，不宜仅描述为“手指活动好”。应分别检查、记录拇背伸（桡神经）、对掌（正中神经）、分并指（尺神经）功能状况。伤后检查桡动脉搏动减弱甚至消失，多是由于伸直型的近端骨折块向前侧移位卡压肱动脉所致。早期手法复位，可以解除对动脉的压迫。三、治疗原则㈠GartlandⅠ型（无移位骨折）：屈肘90°前臂中立位石膏托固定3周。3d后、一周分别拍片复查骨折有无移位。3周后去除石膏托开始主动的功能锻炼。㈡GartlandⅡ型（不全移位骨折）：对于尺侧皮质塌陷、崁插，内侧住变短，而桡侧皮质有分离，外侧柱相对变长的Ⅱ型髁上骨折，若手法复位时未纠正尺侧的崁插，内侧住长度没有恢复，往往导致畸形愈合造成肘内翻。Ⅱ型髁上骨折如远端向后成角，肱骨远端前倾角丢失，为不稳定骨折，单纯石膏托固定很可能出现再次移位，尺偏移位者可导致肘内翻。因此，对Ⅱ型髁上骨折应手法整复、经皮克氏针固定3～4周，以纠正畸形和维持坚强的内固定。㈢GartlandⅢ型（完全移位骨折）：治疗包含两方面，良好的复位以及足够稳定的内固定。Ⅲ型骨折的近端可能向前刺过肱肌、肱二头肌腱膜，位于肘前皮下组织内，骨折断端之间可能嵌入软组织甚至血管神经束。有学者将其称为“不可复性”肱骨髁上骨折，认为此种骨折手法复位困难，应行切开复位。作者认为，对GartlandⅢ型骨折，不宜采用肘关节完全伸直位的牵引、整复方法。伸直位牵引，会使肱二头肌腱及肱肌等肘前结构处于紧张状态，更锁紧了向前移位的骨折近端，同时也使骨折近端下方的软组织受到更严重的挤压，因而复位困难。在轻度屈肘（40～50°）纵向牵引的同时，术者双拇指在断端由近及远如挤牛奶样推挤肘前的软组织，能使骨折近端向后移动，退出肘前软组织的束缚，绝大多数能成为“可复性”骨折，不需切开复位。GartlandⅢ型骨折的远端呈三维畸形，冠状面有尺偏或桡偏移位，矢状面有向前或向后移位，水平面有旋转畸形（常见内旋畸形）。因此，应采用三维手法整复。以伸直型为例，在轻度屈肘位持续缓慢的牵引下，先纠正尺偏或桡偏移位（冠状面），再矫正旋转畸形，最后整复远端的后方移位（矢状面）。复位满意后，若采用石膏或夹板固定，需高度屈肘才能维持稳定，但可能造成筋膜室综合症，而经皮穿针固定，既能提供足够的稳定，术后也不需过度屈肘，有效的避免了筋膜室综合症的可能。因此，闭合复位、经皮克氏针固定是目前国际上首选的治疗方法。四、闭合复位、经皮克氏针固定技术㈠复位臂丛神经阻滞麻醉下，患儿平卧位。助手握持肱骨近端，另一助手握持前臂近端。轻度屈肘（40～50°）持续纵向牵引。复位时先纠正侧方（尺偏或桡偏）移位，恢复冠状面的力线之后，于牵引下固定近端、使前臂旋前或旋后，矫正远端的旋转畸形。当侧方移位和旋转畸形纠正后，牵引的同时逐步屈肘，术者双手四指向后牵拉近端，双拇指同时向前推远端，纠正向后的移位。屈肘120°维持整复后的稳定，C型臂电视X线机透视观察骨折对位对线情况。矫正旋转时，尺偏型应使前臂旋前，桡偏型则前臂旋后，简单的记忆方法为：患儿拇指指向骨折初始移位方向。在骨折愈合过程中，由于肌肉的走行和牵拉作用，有不同程度的内翻倾向。因此，整复时可将健侧携带角作为参照指标，如健侧携带角小，整复时要矫枉过正维持在轻度桡偏位；如健侧携带角大，整复时达到解剖对位即可。㈡经皮交叉克氏针固定维持极度屈肘下，在C形臂电视X线机透视下用电钻先由肱骨外髁经皮穿入第一枚克氏针，方向是斜向近端对侧的皮质。然后，在肱骨内上髁顶点穿入第二枚克氏针。内侧针时为避免医源性尺神经损伤，可采用：①如肘部肿胀不明显，可触及内上髁，则用左手拇指沿内上髁向下方滑动至尺神经沟处，以拇指保护尺神经后再由内上髁顶点进针；②肿胀明显时可将患肘稍伸直，这样尺神经向后滑动，然后在内上髁的前下方进针；③必要时还可在肘内侧作小切口显露内上髁后再进针。为避免因内侧穿针导致的医源性尺神经损伤，可经由外髁穿入两枚克氏针固定。经皮克氏针固定的关键是两枚克氏针的交叉点应在骨折线上方或鹰嘴窝上方，并穿透骨折近端对侧的皮质，两枚克氏针的夹角呈90°，这样固定最牢靠。穿针后出现再移位，多因克氏针在骨折线平面交叉或克氏针未穿透骨折近端对侧的皮质。无论是经皮内、外交叉克氏针固定或均从外侧穿针固定，维持稳定的关键是两枚克氏针在骨折线平面相距越远，固定越牢靠。国外有学者作了生物力学试验，发现无论是经皮交叉克氏针固定或从外侧穿针，稳定的关键是两枚克氏针在骨折线处的间距应不少于该处骨干直径的1/3。㈢术后处理将克氏针尾在皮外折弯，剪短，无菌敷料包扎，石膏托固定于屈肘约60°位。5～10天后复查，术后3周去除石膏托，开始主动功能锻炼，4周后去除克氏针继续功能锻炼，避免粗暴的被动活动，以免造成骨化性肌炎。㈣其他常见问题⑴屈曲型骨折少见。向后移位的骨折近端，可能伤及尺神经，还可因刺入肌肉内，使整复困难。如手法复位不满意，可经肘内侧偏前入路行切开复位克氏针固定。⑵约5％的患儿伴发同侧的桡骨远端或尺桡骨双骨折。因而拍片、检查时，应包括肘和腕关节，以免漏诊。治疗的顺序是，伴桡骨远端骨折时，先复位固定髁上骨折，再闭复克氏针固定桡骨远端骨折；若伴尺桡骨双骨折时，先行弹性髓内钉固定尺桡骨的骨折，重建杠杆力臂后，再处理髁上骨折。⑶尺骨鹰嘴骨牵引适于：①粉碎骨折；②就诊时已经有过数次整复，肘部肿胀明显，有水泡，可牵引数日至一周，作为过度措施，待局部情况改善后再行闭复克氏针固定。⑷受伤超过两周的髁上骨折，因可能导致骨化性肌炎，不宜行切开复位。待骨折完全愈合后，若出现肘内翻时再行截骨术矫形。五、并发症㈠血管损伤因对血管损伤定义不同（桡动脉搏动减弱、消失或肢体缺血），文献报道血管损伤发生率2％～38％，但是造成永久性血管损伤的几率非常低，不足1％。对患手末梢充盈好，但触不到动脉搏动者多是由骨折近端致肱动脉受卡压造成血流受阻所致，骨折复位后通常缓解，闭合骨折致动脉撕裂造成的桡动脉搏动消失罕见。早期及时闭合复位、解除对血管的压迫是关键。肱骨髁上骨折合并骨筋膜室综合症，导致Volkmann缺血性挛缩是灾难性的。因此，必须仔细观察前臂筋膜室综合症早期征象，典型的表现为：①出现与损伤程度不成比例的剧烈疼痛，手指被动牵拉痛阳性（前臂深层屈肌受累最明显，以屈指深和屈拇长肌腱为著，故有手指被动牵拉痛）；②前臂张力性肿胀；③感觉异常。如有以上发现，应立即行前臂切开减张术，切开浅、深筋膜和肌膜，切断肱二头肌腱膜。待出现典型的“5P”症时如苍白、麻木、麻痹症状时，往往神经肌肉已发生不可逆性损伤。㈡神经损伤肱骨髁上骨折合并神经损伤发生率相对较高，文献报告45％累及桡神经（伸直尺偏型骨折）；32％累及正中神经（伸直桡偏型骨折）。尺神经较少受累，主要见于屈曲型骨折及经皮内侧穿针所致的医源性损伤。在神经损伤中，正中神经的骨间掌侧支最易受累，其原因是当骨折近端向前移位时，正中神经及其骨间掌侧支易受牵拉，而骨间掌侧支尤其容易受损，这是由于它在旋前圆肌深头的纤维腱弓下绷紧所致。该支受累时不能主动屈曲拇、示指的远侧指间关节，因其是运动神经，恢复容易。肱骨髁上骨折所伴发的神经损伤需观察至少12周。若仍不恢复，经神经传导速度测定和肌电图检查证实神经断裂者需手术探查。㈢肘内翻GartlandⅡ型骨折有尺侧皮质塌陷、崁插，内侧住变短者以及GartlandⅢ型中的伸直尺偏型者愈合后可形成肘内翻畸形。肘内翻是骨折畸形愈合的结果，而非生长不平衡所致。当骨折愈合、肘关节可完全伸直后即可见肘内翻，不随生长发育而呈进行性加重。形成肘内翻的原因：整复时冠状面上的尺偏移位、塌陷崁插未纠正或矫正不完全；石膏固定数日之后，肿胀消退，骨折远端在石膏托内出现了向尺侧的再移位。复位后的再移位，主要是冠状面的尺偏和水平面的内旋，造成骨折的畸形愈合，形成肘内翻。肘内翻不仅是外观不美观，且易发生肱骨外髁骨折，有时还伴有屈曲受限和肘关节不稳。屈曲受限和肘内翻同时存在，与肘关节过伸有关，肘关节总的屈伸活动范围并未减少。肘关节过伸可使肘内翻畸形更加明显。肱骨远端生长潜力小，且成角畸形与肘关节运动平面相垂直，故肘内外翻畸形自我塑形改善的可能性小。肘内翻畸形包含冠状面成角、矢状面屈曲受限（肘关节过伸）以及旋转畸形。截骨矫形术原则是：⑴手术指征和时间：骨折已坚强愈合；肘关节伸屈功能恢复；双侧携带角不对称，患侧内翻角≥10～150。伤后半年以上即可考虑手术矫正，不需等到生长发育停止。⑵术前需拍双上臂完全伸直、旋后位X线片，以正确测量和计算截骨角度。⑶肱骨远端截骨角度＝肱骨干纵轴线与尺桡骨纵轴线的夹角加上健侧携带角。⑷楔型截骨的底边θ＝直径×0.02×截骨角度（内翻角＋健侧携带角），a＝b。⑸截骨的平面尽量靠近鹰嘴窝，不超过鹰嘴窝上方0.5cm。远端截骨线应平行肘关节面。截骨时除外宽内窄外，还要考虑前宽后窄（纠正屈曲受限）以及适当的远端外旋。⑺完成截骨后，去除骨块对合近、远端骨面，交叉克氏针固定。注意克氏针的交叉点应在截骨线之上才可维持稳定。术后石膏托固定4～6周。儿童孟氏骨折王玉琨北京积水潭医院孟氏骨折脱位是一种前臂与肘关节的复合损伤，1814年意大利医生GiovanniBattistaMonteggia首先对尺骨近侧1/3骨折合并桡骨头前脱位进行描述，以后人们即称此类损伤为孟氏骨折。1950年乌拉圭医生BadoJL对此种骨折脱位做了大量的研究，并根据损伤机制提出四种分型与相关治疗方法。儿童孟氏骨折相对少见，有报告仅占儿童尺桡骨骨折的7%。一旦漏诊，造成陈旧性桡骨头脱位，将影响肘关节的生长发育，导致肘部畸形、肘关节不稳定、下尺桡关节紊乱等远期并发症。目前仍然普遍采用孟氏骨折的Bado分型。I型或伸展型：约占73％，为尺骨骨折向掌侧成角，合并桡骨头向前脱位。II型或屈曲型：约占3％，为尺骨干骨折向背侧成角，合并桡骨头向后脱位。此型多见于成人，儿童少见。III型或内收型：常见于儿童，约占23％；为尺骨干骺端骨折向外侧成角，合并桡骨头向外侧或前外侧脱位。此型常伴有桡神经损伤。IV型非常少见：仅占1％，为尺桡骨骨折合并桡骨头向前脱位。各型孟氏骨折临床上共同特点是前臂和肘关节肿胀和疼痛。压痛限于尺骨骨折处及桡骨头部位，有时可以触及脱位的桡骨头。肘关节屈伸和前臂旋转活动均受限。在检查时应特别注意有无神经损伤。在儿童孟氏骨折中，如不仔细检查，桡神经损伤是很容易漏诊的。影像学检查为主要辅助诊断方法。在拍摄前臂正侧位X线片时，应包括肘关节和腕关节，在怀疑有孟氏骨折时，应以肘关