COPD呼吸衰竭

晁恩祥教授是中日友好医院博士研究生导师，现任中华中医药学会理事及中医内科学会副主任委员、急诊学会主任委员、世界中医药联合会呼吸病专业委员会会长。从医近50载，尤对于肺系病、脾胃病等深有研究，造诣较深。慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭属于中医学肺胀范畴，重症者属喘脱范畴。笔者有幸随师侍诊，获益良多，兹将其治疗本病经验总结如下。1“喘胀相因”理论COPD呼吸衰竭患者大多需要机械通气治疗，机械通气很容易导致腹胀并发症的出现，而腹胀又可加重喘促症状，影响通气功能。因此，晁教授在治疗呼吸衰竭患者时，很重视“胀”的存在，以及“消胀”治疗。程文囿《医述·肿胀》日：“喘必生胀，胀必生喘。”因肺主呼吸，喘本属肺病。肺为气之主，有调节全身气机的作用，肺病喘促，则气机升降失常而胸闷憋胀。肺又有调节全身水液的功能，肺气喘促，则水道通调异常，水液潴留而成水胀等病证。胀病多起于脾，无论水胀、气胀、鼓胀，病虽不在肺，但都影响全身气机的升降畅达，如胀剧，更能上迫于肺，使肺叶不张，而产生呼吸急促之象。临床上可见腹部术后肠功能障碍的患者往往容易出现喘促、呼吸衰竭的表现，是“胀必生喘”的典型体现。“喘必生胀”是喘为本，胀为标，而“胀必生喘”是胀为本，喘为标。喘与胀虽常同时并见，但治疗时唯有分清标本，有的放矢，才能获理想效果，切不可混同施治。王纶《明医杂著·胀论》日：“先喘后胀者，主于肺：先胀后喘者，主于脾。”治疗主张“先喘后胀治肺，先胀后喘治脾”。气喘与腹胀往往兼夹出现，临床辨证当区分先喘后胀和先胀后喘两种情况。若先见呼吸喘急，而后出现腹部胀满者，多由肺失宣肃，肺气上逆，中失其枢，继发腹胀，治疗应以平降肺气为主气平喘定，上焦肺气宣畅，中焦气运协调，则不治胀而胀自消。若先见腹胀，而后出现呼吸急迫的，多由脾失健运，不能转施枢机，上逆迫肺，继发喘逆；或脾失健运，痰湿内生，阻于腹则胀，贮于肺而喘。治疗应先健脾理气化痰为主，俾脾气健运，痰湿无由化生，枢机得以转输，则胀消而喘平。通过辨证之先后，确定病之标本，先病为本，后病为标。治疗时着重治本病。2分清标本缓急与已发未发晁教授认为，本病皆从肺虚起病，尤其在寒冷季节，极易感受风寒燥热之邪呈急性发病，待气候转暖，将息得宜时则可缓解。由于正虚难复，病邪留恋，难于缓解，稍遇寒冷或外邪引动则又呈急性发作，以致病情长期反复于缓解和急性发作之间，病情日益加重，最终转化为肺气胀满，不能敛降，出现咳喘气促、痰多、胸部胀满、心悸、浮肿之肺胀病。从脏腑病机角度看，本病的主要病位在肺脾肾三脏，在缓解期以正虚为主。急则治标，缓则治本，急性发作期多以祛邪为主，稳定期则结合主要病位、脏腑虚损、邪气偏实之不同，或以补虚为主，或以攻补兼施。朱震亨《丹溪心法·喘》云：“凡久喘之证，未发宜扶正气为主，已发则用攻邪为主。”肺为气之主，肾为气之根，久喘多见肺肾亏虚。发作期虽虚实夹杂，但宜以祛邪为先。或解其表，或清其里，或温化寒痰，或清化肃肺，或燥湿理气。晁教授特别重视缓解期的治疗，当以扶正为主，治在肺脾肾。或补肺益气，或温肾纳气，或培土生金，或肺肾并补，或脾肾双调。同时应当慎风寒、适寒温、节饮食、薄滋味，并积极参加体育锻炼以增强体质，防止复发。3重视天人合一晁教授结合COPD秋冬季节容易发病，春夏季节易于缓解的发病学特点，在其缓解期和慢性迁延期病势较轻时，根据《内经》“春夏养阳”和前贤“冬病夏治”的理论，认为人与自然界是有机联系的统一整体，在春夏之阳升、阳盛之际，利用药物或其他方法使阳气得以充实，从而达到防治某些疾病的目的。此时给予恰当的治疗正是“冬病夏治”思想的具体体现。此外，晁教授十分重视人体正气在发病中的地位和作用，强调“正气存内，邪不可干”，主张慢支的治疗不可忽视补益正气。慢支迁延期的主要病机是肺肾两虚，痰浊阻肺，针对这一病机特点，应以补肺益肾，健脾化痰为主要治法，并研制了调补肺肾胶囊及固本止咳胶囊，临床运用取得了满意的疗效。4病案举例陈某，女，76岁，住院号：601738。因反复咳嗽20年，气促15年，加重3小时，神昏2小时，于2005年3月15日人住ICU。在急诊室已行气管插管，高流量吸氧。X线胸片提示右侧气胸(压缩30％～40％)。血气分析：pH7．02，PO57．4mmHg，PCO109．9mmHg。人院症见：意识不清，呼之不应，气促，面色指端紫绀，无发热，尿液清亮。体查：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射迟钝。桶状胸，肋骨平直，肋间隙增宽，两肺未触及震颤，右肺呼吸动度减弱，右肺叩诊呈过清音，右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音粗，左肺可闻及湿性哕音。心前区无隆起，心音低钝，心率120次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。因经口气管插管，未见舌象，脉沉细数。入院中医诊断：①厥证；②气胸病；③肺胀。西医诊断：①Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病；②右侧气胸；③慢性阻塞性肺疾病加重期；④高血压病3级；⑤高脂血症。人院后紧急行胸腔闭式引流术，积极抗感染、化痰、解痉以及营养支持等治疗。急性发作期治疗以急则治其标为法则，采用化痰、降气、平喘为治法，以苏子降气汤为主方加减，处方：紫苏子、郁金、葶苈子、厚朴、茯苓、浙贝母、白及各15g，苦杏仁、桔梗各12g，丹参20g，沉香(后下)1．5g，甘草6g。上方加水500mL煎至150mL，温服，每天1剂。鲜竹沥口服液每次1支，每天3次，口服；鱼腥草注射液50mL，每天1次，静脉滴注，六神丸2O粒，口服或鼻饲，每天3次。次日患者神志转清，治疗3天，精神好转，呼之点头示意，经口气管插管连接呼吸机辅助通气，吸出大量白粘痰，鼻饲饮食，食后腹胀，胃管反流甚多，大便干爽，舌淡红稍暗、苔微黄腻，边有齿痕，脉弦细数。床边x线胸片复查：气胸改善，肺组织进一步复张。此时患者胀之症状突显，当属“先喘后胀”，故仍以治肺为主，兼顾理脾，以化痰清肺，理气健脾为法，处方：炙麻黄8g，鱼腥草25g，紫菀15g，苦杏仁、黄芩、紫苏子、紫苏叶、川I芎、地龙、厚朴、陈皮、木香、白术各10g。水煎服，每天1剂。病久必瘀，加用丹参注射液30mL加入5％OS250mL静脉滴注以活血化瘀，每天1次。上方进3剂，复查x线胸片提示气胸吸收，血气显著改善，予拔出胸腔闭式引流管及气管插管，以BiPAP呼吸机辅助通气。患者腹胀有所减轻，胃管反流减少，大便通，咯痰减少，但见精神疲倦，乏力，少气懒言，动则气促，语不成句，夜尿多，舌淡暗、苔少，脉沉细无力。治以健脾补肾，理气化痰法，处方：山茱萸、枸杞子、肉丛蓉、淫羊藿、五味子、苦杏仁、紫苏子、地龙、白术、焦三仙、藿香、延胡索各10g。水煎服，每天1剂。配合参麦注射液40mL加入5％OS250mL，静脉滴注，每天1次以加强补气扶正之力。1周后患者气促减轻，精神明显好转，对答流利，咳嗽咯痰少，进食逐渐增多，舌淡暗、苔薄白，脉沉细。于2005年4月5日病情好转稳定而出院。出院后门诊调理，以固本止咳胶囊长期口服以补益肺肾，并于三伏天进行天灸疗法，取冬病夏治之意。随诊1年，患者病情稳定，未再出现急性发作，生活质量显著提高。