搜索
患者姓名：肖泽维性别：女性年龄：74岁职业：农民婚姻：已婚。主因“反复咳嗽、咯痰、心累10+年，咯血1+年，水肿半年，再发2+天”，以“COPD(急性加重期）伴咯血”于2015-05-07由门诊收入院。病例特点:1患者系老年女性，74岁；5+岁时患“脑膜炎”，已治愈；2病史特点:以反复咳嗽、咯痰、心累、咯血为主要表现，曾因上述症状于当地医院住院治疗后，诊断“COPD；肺心病”等，经症状控制好转出院，具体诊治不详。受凉诱发，咳嗽明显，牵扯至上腹痛，咯血，多为整口鲜血，偶为痰中带血，白色清痰，带血颜色为暗红或黑色，咯血量共约300ml。稍活动即感心累、气促，平路慢走勉强能耐受，爬一楼需暂停休息，偶有畏寒、发热，具体体温不详，多汗，无胸痛、心悸、晕厥、冷汗、头晕、呕血、黑便、瘀斑、瘀点、血尿、黄疸等；3入院体检:T37.7℃R24次/分P84次/分BP140/80mmHg消瘦，慢性病容，神清，精神差，扶入病房，高枕卧位，说话尚连续，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，眼睑无苍白。口唇稍绀。双侧颈静脉充盈。桶状胸，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及少许湿鸣，左侧为甚，未闻及干鸣。心界不大，剑突下搏动明显，心率84次/分，律齐，心音有力，主动脉瓣区、三尖瓣区、心尖区均可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。4辅助检查：胸部CT：慢性支气管炎，肺气肿。双肺斑片状高密度影，考虑炎症（慢性）。右肺上叶局部支气管扩张。纵隔内肿大淋巴结，请结合临床。心电图：窦性心律，左室高电压。初步诊断:1.AECOPD（重度）；2.肺心病合并冠心病窦性心律心界不大心功能III-IV级；3.右肺上叶支气管扩张伴咯血；4.慢性胃粘膜病变。诊断依据:患者老年女性，反复咳嗽、咯痰、心累10+年，咯血1+年，水肿半年，再发2+天入院，查体：T37.7℃消瘦，高枕卧位。口唇稍绀。双侧颈静脉充盈。桶状胸，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及少许湿鸣，左侧为甚。心界不大，剑突下搏动明显，心率84次/分，律齐，心音有力，主动脉瓣区、三尖瓣区、心尖区均可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。上腹部轻度压痛。结合胸部CT、心电图故考虑。鉴别诊断:肺癌。患者老年女性，有COPD病史多年，以咯血为主要表现，消瘦，应警惕。但患者反复咯血1+年，全身浅表淋巴结未扪及肿大，可能性小。胸部CT不支持，暂不考虑。诊疗计划:内科护理常规，一级护理，病重，低流量吸氧，予以抗炎、祛痰、止血、抑酸、护胃、对症治疗，告知患者家属患者病情，完善医患沟通，警惕大咯血窒息、呼吸衰竭、肺性脑病、猝死等并发症。主诉：反复咳嗽、咯痰、心累10+年，咯血1+年，水肿半年，再发2+天现病史：患者于10+年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰、心累，每次发作持续1周左右，经抗炎等治疗后症状缓解。每年发作1-2次，多在秋末冬初发作。每年发作累计约3个月。1+年前患者受凉后上述症状再次发作，并出现咯血，于当地医院住院治疗后，诊断“COPD；肺心病”等，经症状控制好转出院，具体诊治不详。半年前患者无明显诱因开始出现间断双下肢水肿，可自行或当地诊所服药消退。2+天患者受凉后上述症状再次发作，咳嗽明显，牵扯至上腹痛，咯血，多为整口鲜血，偶为痰中带血，白色清痰，带血颜色为暗红或黑色，咯血量共约300ml。稍活动即感心累、气促，平路慢走勉强能耐受，爬一楼需暂停休息，偶有畏寒、发热，具体体温不详，多汗，无胸痛、心悸、晕厥、冷汗、头晕、呕血、黑便、瘀斑、瘀点、血尿、黄疸等，院外未治疗，病情无缓解，遂于今日至我院就诊，门诊以“COPD（急性加重期）伴咯血”收入我科住院，患者自病后精神、睡眠欠佳，食量减半，体重减轻，具体不详。既往史：5+岁时患“脑膜炎”，已治愈。否认冠心病、高血压病、糖尿病病史；否认结核、肝炎、伤寒等传染病病史；否认外伤、手术、输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认吸烟、饮酒等不良嗜好。婚育史：已婚，配偶体健。育有6个子女，均体健。家族史：母亲有类似病史，具体不详。否认有家族传染病史。以上病史已经病史陈述者确认，签字：体格检查T37.7℃R24次/分P84次/分BP140/80mmHg发育正常，消瘦，慢性病容，神志清楚，精神差，扶入病房，高枕卧位，说话尚连续，查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇稍绀，扁桃体不大，咽部无充血，伸舌居中。双侧颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸动度对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音增粗，双下肺可闻及少许湿鸣，左侧为甚，未闻及干鸣。心前区无隆起，无心包摩擦感，心界不大，剑突下搏动明显，心率84次/分，律齐，心音有力，主动脉瓣区、三尖瓣区、心尖区均可闻及2/6级吹风样收缩期杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。辅助检查2015-05-07胸部CT慢性支气管炎，肺气肿。双肺斑片状高密度影，考虑炎症（慢性）。右肺上叶局部支气管扩张。纵隔内肿大淋巴结，请结合临床。初步诊断：1.AECOPD（重度）；2.肺心病合并冠心病窦性心律心界不大心功能III-IV级；3.右肺上叶支气管扩张伴咯血；4.慢性胃粘膜病变。