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COPD诊治指南2015南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸科黄妹概述慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，简称慢阻肺，COPD)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。WHO的研究显示2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。预计2020年，COPD将位居世界疾病经济负担的第五位，全球死亡原因的第三位。COPD在中国我国15岁以上人口COPD的患病率为3.17%（1996年）。中国40岁及以上人群COPD患病率为8.2%，约有4300万COPD患者（2007）。50岁以上人口患病率约为15%。慢性阻塞性肺疾病(COPD)全球倡议（2000年NHLBI和WHO）lobalInitiativeforChronicbstructiveungiseaseGOLD2015年新版GOLD报告只是在原基础上对某些内容进行了修改和增加，而COPD的定义、病情评估、稳定期及加重期的治疗则与2014年版报告无原则上的区别。GOLD2015第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOSGOLD2015第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOSCOPD定义慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。慢阻肺可存在多种合并症。一些已知病因或具有特征性病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核、弥漫性泛细支气管炎和闭塞性细支气管炎等均不属于慢阻肺。发病机制氧化应激蛋白酶和抗蛋白酶失衡炎症反应自主神经系统功能紊乱病理学慢阻肺特征性的病理学改变存在于气道、肺实质和肺血管。慢阻肺典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病理生理学黏液高分泌、纤毛功能失调、小气道炎症、纤维化及管腔内渗出、气流受限和气体陷闭引起的肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病、以及全身的不良效应。危险因素个体易患因素（遗传）:α1一抗胰蛋白酶缺乏，家族性环境:吸烟、空气污染、职业性粉尘和化学物质、生物燃料烟雾、感染、社会经济地位两者相互影响GOLD2015第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS肺功能应用广泛，可重复性强FEV1／FVC是慢阻肺的一项敏感指标，可检出轻度气流受限金标准支持诊断→确定诊断吸人支气管舒张剂后的FEV1／FVC70％，可以确定为持续存在气流受限。肺功能检查是判断气流受限的重复性较好的客观指标，对慢阻肺的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。肺功能支气管舒张试验不能预测疾病的进展，也不能可靠预测患者对治疗的反应。目前气流受限的可逆程度没有作为慢阻肺的诊断条件也未用于哮喘和慢阻肺的鉴别诊断。诊断慢阻肺的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。任何有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰，且有暴露于危险因素病史及家族史的患者，临床上需要考虑慢阻肺的诊断。持续存在的气流受限是诊断慢阻肺的必备条件。肺功能检查是诊断慢阻肺的金标准。COPD病情评估慢阻肺评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及合并症情况进行综合评估，其目的是确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度，患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导治疗。症状评估1、改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(breathlessnessmeasurementusingthemodifiedBritishMedicalReseachCouncil，mMRC)2、慢阻肺患者自我评估测试(COPDassessmenttest，CAT)问卷急性加重风险评估急性加重风险评估：上一年发生≥2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。COPD综合评估COPD分期急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案。在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，脓性或黏液脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。GOLD2015第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOS治疗目标缓解症状提高运动耐量＝＝＞减少症状改善健康状况预防疾病进展预防和治疗急性加重＝＝＞降低风险降低死亡率治疗策略非药物治疗：戒烟，肺康复治疗，疫苗药物治疗：支气管扩张剂，激素，PDE4抑制剂，抗菌素祛痰止咳、抗氧化、免疫调节剂、血管扩张剂、麻醉品、白三烯受体拮抗剂、TNF-a拮抗剂、草药、针灸……?治疗策略戒烟非常重要。药物治疗和尼古丁替代疗法可以增加长期戒烟的成功率。恰当的药物治疗可以减轻COPD患者的症状，减少急性加重的频率并且降低疾病的严重程度，改善健康状况，增加运动耐量。治疗策略到目前为止，尚无药物能改变COPD患者肺功能的长期下降。每一种药物治疗都应个体化，结合患者症状的严重程度、急性加重的风险、药物的可获得性及患者的反应综合考虑。治疗策略流感疫苗和肺炎链球菌疫苗的预防接种，可降低重症和死亡风险。在老年患者、严重疾病患者或合并心血管疾病的患者中疗效更好。所有在平地常速行走即出现气短的COPD患者，均能从康复治疗中获益，使患者能维持体能，改善运动耐量和生活质量，减轻呼吸困难和疲乏的症状。GOLD2015第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOSCOPD稳定期的管理1、患者教育与管理2、避免危险因素3、药物治疗4、氧疗5、通气支持6、康复治疗7、外科治疗8、姑息治疗、临终关怀1、教育与管理(1)教育与督促患者戒烟(2)使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等(5)了解赴医院就诊的时机(6)社区医生定期随访管理。2、危险因素戒烟，控制职业性或环境污染，避免或防止吸人粉尘、烟雾及有害气体。3、药物治疗-----(2014，2015)SABA：短效β2受体激动剂；SAMA：短效M受体拮抗剂；LABA：长效β2受体激动剂；LAMA：长效M受体拮抗剂；ICS：吸入性糖皮质激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制剂病人首选建议次选其他的治疗ASAMA（按需）orSABA（按需）LAMAorLABAorSABAandSAMA茶碱BLAMAorLABALAMAandLABASABAand/orSAMA茶碱CICS+LABAorLAMALAMAandLABAorLAMAandPDE4-inh.orLABAandPDE4-inh.SABAand/orSAMA茶碱DICS+LABAand/orLAMAICS+LABAandLAMAorICS+LABAandPDE4-inh.orLAMAandLABAorLAMAandPDE4-inh.羧甲司坦SABAand/orSAMA茶碱3、药物治疗----支气管扩张剂长效优于短效联合优于单药吸入优于口服关于茶碱类药物3、药物治疗------糖皮质激素不推荐以口服激素预测吸入激素的疗效不推荐长期单药口服激素不推荐长期单药吸入激素不推荐超适应症长期吸入激素，因其增加肺炎、骨折风险，需长期随访。急性加重高风险者（肺功能重/极重/AECOPD频繁发作）推荐长期吸入激素联合支气管扩张剂吸入糖皮质激素的使用及撤除2014年《新英格兰医学杂志》的文献（WISDOM研究）：重度以上稳定期COPD患者，对于吸入激素治疗有顾虑或出现明显不良反应的患者，可考虑在3~4个月内逐步停用ICS，但需同时应用两种长效支气管扩张剂。肺功能明显下降，但并不增加急性加重风险3、药物治疗------PDE4抑制剂对于FEV1＜50%预计值、慢性支气管炎及反复急性加重的患者，磷酸二酯酶-4抑制剂罗氟司特可能减少急性加重。3、药物治疗------新药新型长效支气管扩张剂及复合制剂：新型LAMA：芜地溴铵，62.5ug/剂，1次/日，优于噻托溴铵印达特罗/格隆溴铵维兰特罗/芜地溴铵3、药物治疗------其他药物乙酰半胱氨酸（NAC）：大剂量N-NAC（1200mg/d）可以明显降低COPD急性加重频率维生素D：无证据显示补充维生素D会对COPD急性加重产生影响他汀类：对急性加重频率无影响西地那非：合并肺动脉高压的患者活动耐量无显著影响4、氧疗长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用指征：(1)PaO2≤55mmHg或SaO≤88％，有或无高碳酸血症(2)PaO2为55～60mmHg或SaO89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容0．55)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1．0—2．0L／min，每日吸氧持续时间15h。5、通气支持无创机械通气：不足以对此项治疗制定推荐意见OSAS6、康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。7、外科治疗肺大疱切除术、肺减容术（Lungvolumereductionsurgery，LVRS）、支气管镜肺减容术、肺移植术。GOLD2015第一章定义和概述第二章诊断和评估第三章治疗策略第四章COPD稳定期管理第五章COPD急性加重期管理第六章COPD与合并症附录ACOSAECOPD定义COPD急性加重是指患者在短期内呼吸道症状加重，超出日常变化情况，需要更改药物治疗方案。急性加重期管理原因分析诊断及严重程度评价治疗：院外治疗，住院治疗急性加重期治疗原则诱因支气管扩张剂抗炎治疗抗生素其他药物：祛痰剂、抗氧化剂、抗凝、呼吸兴奋剂等氧疗呼吸机支持治疗：营养、水电解质、酸碱平衡急性加重期治疗原则急性加重时支气管扩张剂的使用推荐单独应用短效吸入β2受体激动剂或联合短效抗胆碱能药物。全身应用糖皮质激素和抗生素可以缩短康复时间，改善肺功能和低氧血症，降低早期复发及治疗失败的风险，缩短住院时间。急性加重期治疗原则关于糖皮质激素：删除强的松30—40mg/d共10—14d推荐：强的松40mg/d共5d（B级）关于雾化：雾化镁对改善AECOPD的FEV1无效关于抗凝：AECOPD发生深静脉血栓、肺栓塞的风险显著增加，加强防栓措施急性加重期管理——住院指针(1)症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难(2)重度慢阻肺(3)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、意识改变和外周水肿)；(4)有严重的合并症(如心力衰竭或新近发生的心律失常)(5)初始治疗方案失败(6)高龄(7)存在频繁的急性加重(8)家庭支持不足急性加重期管理——ICU指针(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳(2)意识障碍(如嗜睡、昏迷等)(3)经氧疗和无创机械通气低氧血症(PaO250mmHg)仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症(PaC0270mmHg)无缓解甚至恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH值7．30)无缓解，甚至恶化。AECOPD的危害以及影响因素