COPD治疗新进展.

COPD治疗新进展南宁市第一人民医院黄天霞GOLD修改部分•发病率高•定义：气流阻塞部分可逆；可预防；可治疗•分级：分0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ（ⅡA）、Ⅳ（删除了合并心功能不全的描述）•疗效评估：综合评估（肺功能、慢性疾病评分、急性发作次数、运动耐力、病死率）•引入了无创通气治疗COPD急性加重期、稳定期和Toitropine治疗COPD长期应用的有效性及安全性的新征据陈平世界临床药物，2004•COPD是一种慢性常见病，已占世界死亡原因的第四位•WHO估计仅2000年全球有2.74百万人死于COPD•1990年,COPD在疾病负担中排位12;估计至2020年将上升至第5位1965-1998年全美死亡率的变化00.51.01.52.02.53.00.00.51.01.52.02.53.01965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其它脑血管病COPD其它COPD患病率（1990年）India4.383.44China26.2023.70OtherAsia2.891.79Sub-SaharanAfrica4.412.49LatinAmericaandCaribbean3.362.72MiddleEasternCrescent2.692.83World9.347.33*FromMurray&Lopez,1996男/1000女/1000COPD在中国•发病率高15岁以上人群COPD发病率为3%（全球为男性9.34/1000;女性7.33/1000）2004年沈阳全国会议发病率为8.9%•死亡率高COPD在我国死亡原因中：农村中首位，城市中居第四位（全国第一位）•COPD发病率及死亡率逐年上升•我国COPD经济负担居所有疾病的首位•每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达100万WHO和中国呼吸界关注COPD•世界COPD日：每年11月17日•世界戒烟日：每年5月31日•GOLD:GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(2002,2004)•中国《COPD诊治规范》（1997）•中国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2002年）定义是具有气流阻塞为特征的一类疾病，其气流受阻部分可逆，且进行性发展，与肺对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关（可预防的、可治疗的疾病）病理•病理改变发生于：中央气道、外周气道、肺实质和肺血管系统•慢性炎症导致气道壁损伤，修复过程引起气道壁胶原含量增加、疤痕组织形成，从而引起固定性气道阻塞。•肺实质破坏：小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏•肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。病理生理改变•粘液高分泌•纤毛功能失调•气流受限•肺过度充气•气体交换异常•肺动脉高压•肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改变的标志低氧血症、高碳酸血症可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎症反应、气道高分泌不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏COPD治疗的目的•预防疾病进展•缓解症状•提高运动耐力•改善健康状态•预防和治疗急性加重•预防和治疗并发症•降低死亡率•药物副作用最小无创通气NIPPV治疗COPD急性发作•COPD急发（10例）•有有创通气指征（部分）•紧密面罩Meduri,Chest,19890%10%20%30%40%50%60%70%80%NIPPV对照成功率NPPV43例RR30/min,PaO2≤45mmHg对照42例pH≤7.35NPPV20cmH2O，给氧-调节SaO2至≥90%每天6小时pH7.27±0.107.31±0.09PaO2(mmHg)41±1066±171小时PaCO2(mmHg)70±1268±13NPPV后结局(需插管)NPPV11/43(26%)对照31/42(74%)P0.001(Brochard1995)无创正压通气治疗COPD急性加重NIPPV治疗COPD急发：多中心研究•236例，pH:7.25－7.35，随机分组•普通病房，医护培训•插管率：15％比27％（p=0.02)•pH7.30,插管率高（对照组）(Plant,Lancet,2000)NIPPV治疗COPD急性呼吸衰竭（随机研究）作者/年方法吸/呼气压力病例数（治疗/对照）PaO2(前/后）PaCO2(前/后）Bott,1993鼻罩/定容30/3065/55Kramer,1995鼻罩/BiPAP8/216/1567/9274/67Brochard,1995面罩/PSV20/43/4241/6670/68Angus,1996鼻罩/PSV14/89/876/65Celikel,1998面罩/PSV15/515/1555/8569/64Plant,2000鼻（面）罩/定容（正压）118/11852/5666/61Barbe,1996鼻罩/BiPAP14.8/514/104559BiPAP治疗组(11例，65±9岁)对照组(10例，68±12岁)—急性加重—嗜睡，神志模糊(短时意识不清)—PaCO2≥70mmHg(陈荣昌中华结核和呼吸杂志1992)BiPAP通气治疗COPD急性加重21例{7.27.287.367.44BiPAPContralBiPAP治疗后血气的变化02.4484.8967.3449.79212.24BiPAPContral04.69.213.818.42360708090100Baseline1thday7thdayBaseline1thday7thdaypHPaO2(kpa)PaCO2(kpa)SatO2(%)****p0.05Comparedwithbaselinevalue神志转清10/11辅助呼吸肌肉活动减轻10/11RR25±3/min—17±3bpm(第1天)—20±3bpm(第7天)HR110±18/min—96±19bpm(第1天)—103±17bpm(第七天)临床改善10/11BiPAP治疗(第七天)神志转清4/10辅助呼吸肌肉活动减低1/10RR:(第1天)25±4/min26+6bpm（n=7）(第7天)22±2bpm（n=5）HR:（第1天）108±16/min108±16bpm（n=7）（第7天）98±12bpm（n=5）临床改善—4/10对照组（10例）插管/死亡BiPAP(n=11)0/0对照(n=10)3/2P0.05临床转归（第7天）COPD常规机械通气前后BiPAP口/鼻罩式机械通气的应用患者基础情况：PH7.2-7.3R30-40次/min神志障碍PaO235-45mmHg(陈平.学报1999)COPD常规机械通气前后BiPAP口/鼻罩式机械通气的应用•9/36(25%)免于有创。•COPD机械通气3-5天感染好转早期脱机（肺部阴影有吸收，体温正常，WBC正常，白痰，PSV10~15cmH2O或SIMV7~9次/分）BiPAP过渡,20/24(83%)成功(陈平.学报1999)无创正压通气对阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者气体交换及转归的影响•入选标准：PaCO2》50mmHg；PaO2《60mmHg•随机对照，入选60例；上机》4h/d，2d后复查血气等；插管标准:Ph7.2或下降0.1,PaO240mmHg或下降10mmHg,PaCO270mmHg或增高10mmHg,神志障碍（周锐，陈平，等。学报，2001：3）无创正压通气对阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者气体交换及转归的影响结果PHPaO2PaCO2HRRR无创通气组前7.2753.269.912729后7.34*72.6*59.3*110*25*对照组前7.2852.565.4123.728.8后7.3065.2*66.1121.828.9插管率无创通气组：17/30(56.7%);对照组：7/30(23.3%)（周锐，陈平，等。学报，2001：3）NIPPV治疗COPD急发：早期干预（全国多中心研究）•342例，17家医院，统一的方案，前瞻性随机对照研究•COPD急发•pH7.25组：插管率：15.2%Vs4.7%•pH7.30组：插管率：8/30（27％）Vs3/43（7％）NIPPV治疗COPD急发：辅助撤机（全国多中心研究）正在总结指征：COPD等引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘迫的症状和体征(1)中重度气促或气促比平时明显加重。(2)呼吸频率24次/分，辅助呼吸肌动用，反常呼吸。2.气体交换的异常：(1)PaCO245mmHg,pH7.35;(2)PaO2/FIO2200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）无创通气Keenan等的荟萃分析结果COPD无创通气其气管插管率比对照组降低28%，平均住院时间减少4.57天，平均住院期间病死率下降10%；对于病情严重者疗效更好，但对轻度COPD急性发作则不能改善其预后，也不能降低插管率及减少住院时间。有创通气脱机过渡或拔管后支持无创通气允许早期拔管,减少有创通气的时间,早期拔管不增加再插管率(Girault,etal.AmJRespirCritMed,1999,160:86~92)常规机械通气前后BiPAP口/鼻罩式机械通气的应用患者基本情况：PH7.2-7.3R30-40次/min神志障碍PaO235-45mmHg(陈平.湖南医科大学学报1999)慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有创机械通气后BiPAP序贯治疗•COPD机械通气脱机后无创支持•32例，随机对照；上机后45min，12h后血气分析；2天内重插管率（插管标准:Ph7.2或下降0.1,PaO240mmHg或下降10mmHg,PaCO270mmHg或增高10mmHg,神志障碍）（罗红，陈平，等.学报，2001：6）慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者有创机械通气后BiPAP序贯治疗结果PHPaO2PaCO2无创通气组07.3570.2155.145min7.3678.2*45.012h7.3675.2*46.1重插管率无创通气组：3/17(15.8%);对照组：7/13(53.8%)（罗红，陈平，等。学报，2001：6）常规机械通气前后BiPAP口/鼻罩式机械通气的应用•COPD机械通气3-5天感染好转早期脱机（肺部阴影有吸收，体温正常，WBC正常，白痰，PSV10~15cmH2O或SIMV7~9次/分）BiPAP过渡,20/24(83%)成功(陈平.学报1999)指征：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．症状：疲劳，嗜睡，气促等；2．气体交换的异常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaO2在5054mmHg之间伴SatO288%的时间超过10%的监测时间（常规吸氧下）；3．经合适的治疗后无改善：（1）大剂量的支气管舒张剂和/或激素;（2）氧疗（符合长期氧疗指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暂停经单纯CPAP治疗无效。5．治疗2个月后再评价；如果依从性足够（4小时/天）和有效者继续使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）脱机无创通气在COPD呼吸衰竭中的地位无创通气有创通气疾病的恶化呼吸衰竭的早期严重的呼吸衰竭预防呼吸衰竭康复治疗延长生命无创通气吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应用针对COPD支气管平滑肌收缩的病理改变，支气管扩张剂治疗COPD已有很长的历史，至目前为止支气管扩张剂仍是所有COPD患者初始治疗不可或缺的治疗药物，吸入支气管扩张剂（包括长效的抗胆碱能药物噻托嗅铵、长效β-2激动剂沙美特罗及福莫特罗）被推荐用作控制COPD症状的一线治疗。研究结果显示支气管扩张剂β2-受体激动剂、茶碱及抗胆碱药应用于COPD患者能改善症状和肺功能，提高生活质量。吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应用抗胆碱药仍是COPD病人支气管扩张治疗中最有效的药物之一，是治疗COPD的基本药物。噻托嗅胺（toitropinebromide）选择性抑制支气管上的M1和M3受体，引起支气管平滑肌舒张和腺体分泌减少。吸入性长效支气管扩张剂在COPD中的应