CRRT在ICU中的应用

CRRT在ICU中的应用北大深圳医院ICU朱仲生一、概述•1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）•1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗•2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continousbloodpurification,CBP)持续性血液净化•CRRT将开辟出不同于药物治疗、手术及物理治疗（包括放疗）另一条崭新的治疗途径—即通过体外循环途径治疗的新方法二、概念•高血流量：≥300ml/min•高通量：单位面积膜超滤系数≥20•低通量：单位面积膜超滤系数＜10•高容量：置换液≥42.8ml/h·kg＞60L/d•常规容量：置换液20~35ml/h·kg•前稀释：置换液在滤器前输入•后稀释：置换液在滤器后输入三、适应症•1、急性肾功能衰竭（ARF）：复杂、严重的ARF，伴MODS的ARF•2、挤压综合症（Crushsyndrome）•3、溶血性尿素症综合征（Hemolyticuremicsyndrome）•4、肾移植严重排异反应•5、肾病综合症无法控制的水肿•6、充血性心衰伴严重水肿•7、肝功能衰竭伴严重水肿•8、急性肺水肿•9、ARDS•10、心脏体外循环手术防止水负荷•11、多种药物中毒•12、急性溶血•13、羊水栓塞•14、毒蛇咬伤，蜂螯伤•15、鱼胆中毒，毒蕈中毒•16、败血症、严重感染•17、SIRS•18、重症出血性胰腺炎•19、严重烧伤、复合创伤•20、感染性休克•21、重症病毒感染早期（毒血症时期）•22、CMV、冠状病毒、EB病毒、SARS•23、多脏器功能衰竭•24、严重乳酸中毒•25、严重低钠血症•26、各种严重电介质紊乱•27、高热、中署•28、急慢性肝功能衰竭•29、肝移植围手术期处理•30、肝肾综合症四、治疗时机及目标•CRRT在肾科要等到一定的指标才开始治疗,而ICU在患者内环境紊乱时就开始干预,比肾科早得多•早期治疗目标是控制尿素氮；预防和纠正电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡；避免并发症。•现代还用于清除血清中过多的炎症介质，阻断全身性炎症反应综合征（SIRS）的进展五、原理•通过弥散、对流、吸附等作用。尿素氮、肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质等小分子主要是通过弥散达到清除和维持平衡，炎性介质等大、中分子主要是对流、吸附清除。•治疗SIRS及Sepsis原理：通过清除过多的炎性介质，调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱：炎性早期免疫功能是亢进，中晚期则是抑制六、置换液配制•南京军区肾脏病研究所配方：0.9%NaCI3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%CaCI26.4ml+50%MgSO41.6ml装入4000ml输液袋，制成4000ml/袋的成品（A液）。使用前根据患者血钾水平适量加入10%KCI，与5%NaHCO3250ml(B液)由不同的通路按比例（4000mlA液：250mlB液）同步输入，B液不与A液混合以免发生离子沉淀,钠离子也可根据患者血钠浓度调整。•本院血透中心配方：0.9%Na2000ml+5%GS100ml+注射用水500ml•+10%葡萄糖酸钙20ml+50%MgSO42ml+10%KCI6ml配成2000ml的A液与125ml5%NaHCO3(B液)同时输入。七、治疗剂量•所谓的治疗剂量是指24小时的置换液总量及治疗的持续时间，置换液量一般不低于50L/24h，治疗时间一般是24~72h。要根据不同的病情和不同的疾病来定。目前尚无统一的标准。八、抗凝•标准肝素法：500ml预冲液中+肝素2400U相当16mg(每支肝素15000U相当于100mg)在管道及滤器中循环，不进入人体。在透析前静注1000~5000U或10~20U/kg稀释后的负荷量肝素，由于肝素的半衰期为30分，所以要持续追加3~15U/kg/h,使机体达到持续肝素化：aPTT或ACT延长50%•低分子肝素法：首剂15~20IU/kg,追加量5~10IU/kg/h,注意低分子肝素不影响aPTT，故不能参考aPTT，只能参考fⅩa•无肝素法：500ml预冲液中+肝素2400U预冲，血流量300ml/h,每半小时用生理盐水100ml冲洗管道和滤器，并采用前稀释法。九、CRRT治疗时的药物调整•这是个比较复杂的问题，到目前为止国内外还没有一本临床常用药物在CRRT治疗时的完整调整资料，进入机体的药物受到CRRT的影响程度与药物的药代学、药动学、分布容积、半衰期、蛋白结合率，药物所带电荷等有关，也与滤器和患者的肾功能有密切关系。药物剂量调整遵循原则•负荷剂量主要取决于Vd（药物分布容积）无须调整•CRRT时以肾脏清除为主的药物在给予维持量时，应根据肾脏对药物清除的减少进行调整(药物被肾脏清除占25~30%以上时必需调整)•肾脏对药物的清除能否被体外清除代偿，取决于FrEc(体外清除分数)，FrEc超过25~30%，必需调整药物用量•体外清除率可通过公式计算。筛选系数（S）可以查询有关文献•体外清除分数可通过公式计算。药物体外清除率和肾脏清除率可以查阅文献•药物剂量调整可以通过改变给药剂量，或依据药物半衰期，或改变给药间期几种常用药物的推荐剂量•阿米卡星—常用量：5mg/kg,q12h•CRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min5mg/kg,q12~18h•1L/h相当于CCr≤15ml/min5mg/kg,q24~48h•头孢他啶—常用量1~2g,q8h•CRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min1~2g,q24h•1L/h相当于CCr≤15ml/min1~2g,q48h•环丙沙星—常用量：0.5~0.75g,q12h•CRRT时：2L/h相当于•（CCr30ml/min）0.25~0.5g,q12h•1L/h相当于•(CCr≤15ml/min)0.25g,q12h•亚胺培南—常用量：0.5~1g,q6h•CRRT时：2L/h相当于•CCr30ml/min0.5g,q8h•1L/h相当于•CCr≤15ml/min0.5g,q12h•美罗培南—常用量：0.5~1g,q6h•CRRT时：2L/h相当于•CCr30ml/min0.5,q12h•1L/h相当于•CCr≤15ml/min0.5g,q24h•万古霉素—常用量：1g,q12h•CRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min1g,q24~48h•1L/h相当于•CCr≤15ml/min1g,q48~96h•哌拉西林钠—常用量：3~4g,q4h•CRRT时：2L/h相当于•CCr30ml/min3~4g,q6~8h•1L/h相当于•CCr≤15ml/min3~4g,q8h•氟康唑—常用量：200mg~400mg,q24h•CRRT时：2L/h相当于•CCr30ml/min200~400mg,q24~48h•1L/h相当于•CCr≤15ml/min200~400mg,q8~72h•伊曲康唑—常用量：100~200mg,q12h•CRRT时：2L/h相当于•CCr30ml/min100~200mg,q12h•1L/h相当于•CCr≤15ml/min100~200mg,q24h•两性霉素B—常用量：20~60mg,q24h•CRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min20~60mg,q24h•1L/h相当于•CCr≤15ml/min20~60mg,q36h•更昔洛韦—常用量：5mg/kg,q8h•CRRT时：2L/h相当于•CCr30ml/min5mg/kg,q24~48h•1L/h相当于•CCr≤15ml/min5mg/kg,q48~96h•芬太尼—常用量：50~100μg,q30min•CRRT时：2L/h相当于CCr30ml/min50~100μg,q30min•1L/h相当于•CCr≤15ml/min50~100μg,q30min十、CRRT并发症及处理•1、技术并发症：•血管通路血流不畅•血流量下降和体外循环凝血•管道连接不良•空气栓塞•水、电解质平衡紊乱•滤器功能丧失•2、临床并发症：•出血•血栓•感染•生物相容性和过敏反应•低温•营养丢失•血液净化不充分十一、护理与监护•一级液体的管理•二级液体的管理•三级液体的管理十二、发展与展望•不同疾病的治疗处方•中止CRRT的标准•机理•谢谢•2005年10月25