CRRT的应用幻灯

CRRT的临床应用连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），又称连续性血液净化（continuousbloodpurifecation，CBP）。连续肾脏替代治疗定义对流在跨膜压作用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,液体中的溶质也随之通过半透膜。此为血液滤过清除溶质的主要方式。对中大分子溶质清除效果好。弥散溶质从高浓度一侧通过半透膜向低浓度一侧移动，以达相同浓度。此为血液透析清除溶质的主要方式。对小分子溶质清除效果好。吸附吸附既为溶质被吸附到滤器膜的表面，以达清除溶质的目的。此为免疫吸附清除溶质的主要方式。一、连续性肾脏替代技术CRRT方法的进展Kramer（1977年）等提出CAVH（HF）（图1）是重要的进展，治疗严重ARF而不用特殊设备。但是尽管有很好的容量超滤控制，但是尿素排除不超过15L/24hr，由于重症患者伴有严重的高分解代谢，尿素排除量小，不能达到满意的血浆水平，使净化不充分。从A-V到用泵循环用A-V途径不能应用于低血压、循环功能不良或滤器凝血导致循环血流量较少的严重患者，常被迫治疗终止，或超滤率减少使治疗失败。CRRT时间拉长，更易被ICU患者所接受，成为一种标准的治疗方式。近来双腔静脉导管和新一代为持续治疗血泵的出现，使CAVH应用减少，更喜欢应用CVVH或CVVHDF（图1、3）。用后稀释法行CVVH，尿素清除率可达36L/d，用前稀释法时，置换量可增加到48～56L/d，肝素应用量明显减少。菊粉的筛选系数是0.6，持续治疗，每4小时换一次透析液袋，期望尿素清除率60L/d，粉清除率36L/d，总体水清除KT（24hr）/V=1。如果连续进行CAVHFD，每周KT/V指数为7～10，一次治疗比其它方式能达到较高的效率，对菊粉筛选系数也很容易达到1.0。连续高流量透析5.高容量血液滤过（HVHF）近来研究发现,在持续HF时增加容量超滤是有益的，动物试验尽管注入内毒素，血流动力学也有改善。随机对照试验证明，败血症休克患者HF中6L/hr比2L/hr需要正肾上腺素剂量减少。根据目前临床施行的HF，通常平均超滤率1-2L/hr，如果持续进行V-V血液滤过，每天50L，则称为高容量血液滤过（HVHF）。HVHF血液动力学稳定动物试验证明，用HVHF可以改善缺血后再灌注损伤的猪内脏血液动力学。Bellomo等用HVHF与常规CVVH（1L/hr）对照治疗败血症休克多脏衰患者，作者认为，与CVVH相比，HVHF明显地使血管加压药剂量减少而能维持同样的平均动脉压，降低影响心肌收缩力的药物浓度。原因：HVHF时大量的低温置换液使患者有发冷感，导致血管收缩，血压升高。HVHF时用较大的滤过器膜面积（1.6m2），通过吸附大量的炎症介质，或可能HVHF通过溶质对流作用清除可溶性介质，使炎症反应下调。清除炎症介质Bommel指出，CVVH通过对流或吸附可以排除细胞因子和细胞因子抑制因子，但用低容量（12L/d）HF，血浆细胞因子水平、患者血液动力学和血气参数无变化，而HVHF可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。Lange等报道，用静脉-静脉的HVHF治疗24例多器官功能衰竭患者，并与常规血液透析和血液滤过进行比较，其优点为，通过血泵可以获得高血流量，增加溶质清除率。CPB可引起炎症反应，既而活化中性粒细胞，在组织内释放氧自由基，缺血再灌注后进一步加重炎症反应。Journois用HVHF零超滤血液滤过，使儿童CPB术后延缓发生炎症（inflammation）反应。Port配方第一组：0.9%NaCL1000ml+10%CaCL210ml第二组：0.9%NaCL1000ml+50%MgSO41.6ml第三组：0.9%NaCL1000ml第四组：5%GS1000ml+NaHCO3250ml南京军区南京总医院配方Ａ液：0.9%NaCL3000ml＋5%GS1000ml10%CaCL210ml＋50%MgSo41.6ml（酌情可加入10%KCL）Ｂ液：5%NaHCO3250mlCRRT与IHD技术原理上的差别CRRTIHD血流量大一般置换液有无透析器non-cellulosiccellolose-based膜的性能高通透性一般膜的生物相容性佳一般精确的液体平衡系统有无连续粘附及吸附装置有无CRRT与IHD的比较CRRTIHD原理超滤弥散对流粘附吸附弥散对流血流动力学稳定性好可出现低血压氮质血症的控制持续稳定彻底周期性不稳定营养补充易难水盐电解质控制持续稳定周期性不稳定失衡综合症无不排除清除中分子物质能不能特异性粘附及吸附功能有无CRRT与IHD的利弊CRRTIHD连续性肾脏替代功能+-血流动力学稳定性+-稳定的液体平衡+-营养供给不受限制+-调节代谢功能+-不断洗涤可能存在的毒素+-操作简易+-迅速纠正电解质紊乱清除毒物-+抗凝剂用量小-+病人便于移动-+护理工作简单-+CRRT的优点1.缓慢连续性疗法2.溶质清除多以对流为主3.等渗性地清除水份4.可清除中大分子的炎症介质5.临床耐受性好血流动力学稳定6.可以选用不同离子浓度的置换液7.可使患者体温下降8.溶质浓度没有反跳9.可以满足高营养10.膜的生物相容性好11.膜的筛选系数高12.膜的吸附能力强CRRT的适应症复杂的ARF药物中毒伴MODS的ARF严重乳酸酸中毒急性肺水肿败血症休克充血性心衰伴严重水肿高热中暑肝功能衰竭伴严重水肿挤压综合症肾病综合症无法控制的水肿急性溶血心脏体外循环手术防止水负荷急性胰腺炎二连续性肾脏替代疗法临床应用适应证：除同常规透析指证外，特别适于：1.ARF伴有的MODS；2.SIRS和MODS；3.血流动力学不稳定的急性肺水肿、难治性心衰、心肌损伤性（泵）衰竭；3.非肾脏疾病;1.急性肾功能衰竭(1)急性肾衰合伴多器官功能衰竭ARF伴脏器功能衰竭数与死亡率关系脏器衰竭数例数死亡例数病死率(%)13712.72241356.53251560.0410880.05441006100[中华内科杂志，1999，12：804]本组总死亡率59.4%，主要是CRRT发挥了作用：溶质缓慢清除，渗透压变化小，血流动力学稳定；溶质清除率高(CVVH)，对流和吸附细胞因子和炎症介质；不限制液体入量，保证质量的需要；充分的供给营养；不同净化方法对ARF合并多脏衰的质量效果例数净化方法治疗时间超滤量(L/d)低血压死亡率11CAVH24h6-12.2072.7%7CVVH24h12-17057.1%5日间HDF8-12h6-8240.0%三种方法死亡率无差异（病例数少？）；衰竭2、3、4脏器者，死亡率分别为25%、50%、100%。累及中枢、肺、胃肠、心血管、肝脏的死亡率分别为100％、80％、66.6％、60％和45.5％。[中华肾脏病杂志，1998，5：307]丁峰等用HVHF治疗13例多脏器功能衰竭综合征（MODS），9例治疗前需用升压药维持血压，治疗30’后平均动脉压显著上升，心率显著下降；治疗12hr后，血浆IL-1、TNF-水平有显著下降。作者认为，HVHF能清楚大量的细胞因子，改善血压动力学参数，可用于MODS的治疗。HVHF治疗多脏衰作者研究对象CRRT方法结果1.20例CPB患儿HVHF(7-9L/h)出血减少,肺泡-动脉零超滤氧浓度梯度降低2.306危重患者HVHF(4L/h)提高低动力型的心脏指数，MAP,CO;提高高动力型PVR,减少多巴胺剂量3.20例休克,心衰HVHF(35L/h)11例CI/pH/氧饱和度提高,去甲肾上腺素剂量减少。4.11例休克,MODSHVHF(48L/8h)升压药减少,毒素水平下降注：1：Journuis；2：Ouddemans-van；3：Honore；4：ColeHVHF的临床研究在重症ARF的器官衰竭中最多见的是心血管系统，或源于原来具有或继发于败血症或SIRS。在肾脏替代治疗中，超滤使循环血容量减少，然后由间质水分再充盈，当再充盈不能与超滤保持一致时，将使组织和细胞内水分不能进入血循环，不能缓解肺水肿。IHD时小分子物质快速清除将减少血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内和组织间，进一步影响血管再充盈，加重肺水肿。(2)急性肾衰伴心血管功能衰竭对血管内容量减少生理性代偿机制是增加心输出量，静脉和动脉血管收缩，血管床减少，使前负荷和血压增加。而IHD本身可以导致这些代偿机制失败，其原因可能由于醋酸盐使血管扩张，或因使用生物不相容性膜产生血管舒张介质，或有还不能完全阐明的与弥散相关的因素。在微循环内，由于毛细血管前收缩不完全，使静水压增高，也影响再充盈。体内产生的异常病理生理介质，进一步损伤这种代偿机制。危重患者常伴有全身炎症(inflammation)反应，导致血管渗透性增加和血管扩张，损伤血管收缩和再充盈功能，CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎症介质，改善心功能。总之，多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重水超负荷状态下，也有较好的血流动力学耐受性。此外，CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数，很快改善患者血流动力学状态。(3)急性肾衰伴脑水肿HD中产生的失衡综合征特点是神经系统异常，表现少动、头痛，抽搐、昏迷甚至死亡。其机制是脑水含量增加，由于HD中血浆渗透压下降或继发于反常的脑酸中毒使颅压增加。Ronco等报道，HD后脑水明显内流,而在持续血液滤过时，脑水保持稳定。事先存在继发于出血、代谢紊乱（如肝衰）、外伤或手术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高。CRRT使血浆渗透压缓慢下降，因此可防止透析失衡综合征。改善血流动力学稳定性，可进一步保护脑灌注压，这就是肾衰和有脑水肿的患者，应该选用CRRT治疗的理由。(4)急性肾衰伴高分解代谢ARF时高分解代谢需要补充足够的热量和蛋白质，因此要输入大量液体。在IHD时,由于血流动力学不稳定,难以达到液体平衡，需要限制液体，否则发生水肿。CRRT可以安全和充分的控制液体，能接受全部TPN营养所需剂量。ARF患者高分解代谢状态，需要足够的排除氮质代谢产物，CAVH不能充分的控制氮质血症，而滤过与透析相结合，附加泵（CVVHDF），可以使尿素清除率增加20~50ml/min。近来有证据表明，充分控制氮质血症，可以影响ARF的预后。用KT/V表示透析充分性，对同样的KT/V值，CRRT比IHD有较好的营养状态。有效的排除溶质，有待于体内不同间隙的溶质保持平衡，当体内溶质接近于总体分布容积时，能增加溶质排除量。在IHD中，血溶质浓度下降，体内腔隙溶质浓度梯度加大，使溶质量排除量减少，而IHD治疗后血浆溶质浓度反跳，这是由于溶质从周围间隙到中心间隙重新分布的结果。在危重患者，由于局部循环分布异常，而加重了治疗后的溶质浓度反跳。几个临床研究证明，用CRRT可以达到极好的控制代谢异常状态。肾脏替代疗法非肾病指征SIRS和败血症ARDS心脏术后挤压综合征乳酸性酸中毒慢性心衰肝衰竭急性胰腺炎药物和毒物中毒InbornCrushTumorlysis(KidneyInt.1999;56(Suppl72):88)•急性肺损伤•高热1.全身炎症反应综合征和败血症CRRT(CBP)治疗SIRS和败血症的机理：排除水分和毒素，纠正酸中毒，改善心血管功能；纠正代谢紊乱和血气参数异常；减轻肠壁水肿，改善器官血液灌流；内环境稳定，为抗生素、呼吸机、营养支持和手术治疗创造条件。特别是HVHF：削弱初始TNF-高峰；预防败血症相关的免疫麻痹状态；改善单核细胞表面MHCII和CD14表达的抑制状态；改善多形核细胞的呼吸爆炸和吞噬能力；减轻细菌肠内移位和内毒素血症TNF、细胞因子心肌抑制因子花生四烯酸代谢产物:白三烯、PGE2、TXA2血小板活化因子（PAF）一氧化氮白细胞－内皮细胞表面黏附因子内啡肽激活的血浆因