CRRT上机和撤机2014省医师培训班胡丹.

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CRRT的上机和撤机青岛市市立医院重症医学科胡丹内容CRRT基本知识定义常用的治疗模式管路选择治疗原理特点适应症/临床应用肾脏疾病—单纯的肾脏治疗非肾脏疾病—多器官功能的支持撤机CRRT的定义•Continuous连续性•Renal肾/肾功能•Replacement替代•Therapy治疗连续性肾替代治疗把血引出体外,经半透膜利用渗透,弥散与超滤的作用,达到清除体内代谢产物及毒性物质,纠正水、电解质平衡紊乱以达到治疗目的的过程,称之为血液净化CRRT常用的治疗模式SCUF缓慢连续超滤slowcontinuousultrafiltrationCAVH/CVVH连续动(静)静脉血液滤过continuousvenous(arterio)-venoushemofiltrationCAVHD或CVVHD连续动(静)静脉血液透析continuousvenous(arterio)-venoushemodialysisCAVHDF或CVVHDF连续动(静)静脉血液透析滤过continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltrationCVVHFD持续静-静脉高通量透析continuousveno-venoushigh-fluxdialysisPEX血浆置换plasmaexchangePAP血浆吸附灌流plasmaabsorptionandperfusion管路选择•颈内静脉•股静脉•锁骨下治疗原理•超滤Ultrafiltration/UF---液体转运的机理•弥散Diffusion•对流Convection溶质的转运•吸附Adsorption超滤•液体在压力梯度的驱动下穿过半透膜移动压力梯度的产生迫使血浆内的水穿过半透膜。废液泵产生负压(拉力)血泵产生正压(推力)TMP液体量减少压力梯度弥散•影响弥散的因素:•浓度梯度•血液流速(QB)•透析液流速(QD)•分子体积•过滤器特征–膜的类型、厚度、表面积血泵溶质从高浓度区域向低浓度区域的移动透析液对流溶质的拖拽取决于分子量和膜的特征液体+溶质废液泵把液体和溶质从血液中拖拽出来。清除的液体被替换进入血液溶质随水流移动,也被称为“溶剂拖移”吸附•分子黏附在半透膜的表面和内部血浆置换血浆置换是将患者的血液抽出,分离血浆和细胞成分后,弃血浆,再将细胞与等量的置换液一起返回患者体内。持续性静静脉血液滤过CVVH机制:对流、超滤目的:安全的脱水、小分子和中分子溶质清除溶液:置换液输入管回输管废液置换液滤器前或滤器后或前+后PRISMAM100血泵废液泵置换液泵持续性静静脉血液透析CVVHD机制:弥散、超滤目的:安全的脱水、小分子溶质清除溶液:透析液废液输入管回输管PRISMAM100透析液废液泵透析液泵血泵持续性静静脉血液透析滤过CVVHDF废液输入管回输管PRISMAM100透析液置换液滤器前或滤器后或前+后机制:弥散、对流、超滤目的:液体清除、小到中分子溶质清除溶液:透析液、置换液过滤器前和过滤器后稀释•前稀释•在过滤器前稀释(Hct)•减少过滤器凝血•延长过滤器寿命•降低有效清除率(多达15%)•需要更多的置换液•增加QB以克服清除率的减小•后稀释•不会因为血液稀释而降低清除率•需要的置换液较少•抗凝剂的需要量增加•由于血液浓缩而限制了超滤率简称治疗目标原理连续性动(静)静脉血液滤过CA(V)VH清除溶质对流连续性动(静)静脉血液透析CA(V)VHD清除溶质扩散+少量对流连续性动(静)静血液透析滤过CAVHDF清除溶质和液体扩散+对流动(静)静脉缓慢连续性超滤AVSCUF清除液体对流几种常见模式的治疗目标及原理CRRT的缺点与IHD相比,CRRT有诸多优势,但是也有不足:①需要连续抗凝;②间断性治疗会降低疗效;(2012年感染性休克治疗指南同此)③滤过可能丢失有益物质,如抗炎性介质;④采用乳酸盐替换液对肝功能衰竭患者不利;⑤能清除分子量小或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整,难以建立每种药物的应用指南;⑥费用较高;⑦尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。⑧可以出现血液净化常见的一些并发症,如低血压、过敏、空气栓塞等。CRRT的适应症(临床应用)何时上机CRRT的适应症CRRT新理念的出现使得人们逐步认识到CRRT不仅是替代肾脏功能,同时还担负多器官功能支持,故人们提出其适应症分为肾脏替代治疗及器官支持治疗两部分。欧洲ICU中CBP应用指征少尿(尿量200ml/12h);无尿/极度少尿(尿量50ml/12h);高血钾(6.5mmol/L);严重代谢性酸中毒(血pH7.1);氮质血症(血尿素氮30mmol/L);明显的组织水肿(尤其是肺);尿毒症性脑病;尿毒症心包炎;尿毒症神经/肌肉损伤;严重高钠血症(160mmol/L)或低钠血症(115mmol/L);难以控制的高热;药物过量和可透析的毒素;有肺水肿或ARDS的危险性,需大量输入血制品又有凝血机制障碍者。达到其中一项标准的可以开始CBP治疗,达到两项标准的立即开始CBP治疗,未达到标准但出现精神错乱也须进行CBP治疗治疗开始时机肾脏疾病中的应用急性肾衰竭sepsis并发AKI应立即开始CRRT治疗。由于重症急性肾衰竭患者并发症的出现可能导致预后更差,故肾脏替代治疗应开始于并发症出现之前。ARF伴有心血管功能衰竭ARF伴有心血管功能衰竭ARF合并高分解代谢慢性肾衰竭可按照传统的应用于慢性肾衰竭患者的标准,如对利尿药无反应的肺水肿、血流动力学不稳定及合并严重并发症时如尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿毒症性神经病变。非肾脏疾病中的应用治疗时机SIRS和SepsisSIRS和Sepsis是机体的一种失控的炎症反应,表现为一系列炎症介质级联式瀑布样释放,抗炎和促炎因子的不平衡导致免疫紊乱或麻痹。CRRT可通过对流吸附等多种途径非选择的清除炎症介质和内毒素,调节免疫状态。急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎属SIRS的一种,CRRT具有很强的指征。Yekebas等发现,CVVH能改善急性胰腺炎动物对内毒素的低反应性,减轻主要组织相容性复合物II和CD14表达下调程度,提高多形核粒细胞氧化爆发和吞噬功能,CVVH能显著降低胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。急性肺损伤急性肺损伤为CRRT另一个有前景的适应征。目前推测CRRT治疗急性肺损伤可能的机制有:清除大量血管外肺水,纠正肺间质和肺泡水肿;清除炎症介质,调节炎症反应调控网络;低温效应等等。肝功能衰竭肝功能衰竭时常伴大量毒素,CRRT作为肝衰竭的支持疗法,不但可以控制水电解质酸碱平衡,还能清除大量炎性物质和毒素。肝衰竭肝衰竭患者常合并颅内高压,是导致死亡的重要原因,CRRT治疗过程中患者颅内压常保持稳定。难治性心力衰竭CRRT技术中的持续性缓慢超滤(SCUF)可缓慢地除去体内过量潴留的水钠,降低心脏前负荷、降低心室和肺循环的灌注压,一部分患者在SCUF治疗后,常有自发性利尿出现,伴有血流动力学和肾功能的改善。乳酸酸中毒CRRT治疗乳酸酸中毒的主要优点是可输注大量碳酸氢钠而不致发生高钠血症、心衰等不良反应,且弥散或对流尚可清除一定量的乳酸分子。药物或毒物中毒CRRT(联合血液灌流)可用于中毒的抢救,尤其适用于毒物的分布容积大(如安眠药,有机磷农药,灭鼠药)及常规透析易产生反跳的情况。对分布容积小的中小分子毒物(如甲醇/乙醇,水杨酸类中毒等),常规血透效果较好,但在合并血流动力学不稳定时,CRRT治疗更有利。挤压综合征挤压综合征又称创伤性横纹肌溶解综合征,患者多有外伤或自体挤压伤史,大量肌纤维溶解,临床表现为脱水、血压下降及酱油色尿,属高分解状态。CRRT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白,纠正水、电解质及酸碱失衡。急性肿瘤溶解综合征急性肿瘤溶解综合征是一组严重代谢紊乱性疾病,常见于肿瘤治疗过程中肿瘤细胞大量破坏,表现为高尿酸血症,高钾血症和高磷血症,易并发低钙血症/酸中毒及肾功能衰竭。常规血透对尿酸/磷的清除效果也很好,但CRRT对血流动力学不稳定的患者更有利,对高危患者还可以起到预防ARF的作用。严重水电解质平衡紊乱CRRT具非常强大的溶质清除力,如CVVHD以透析液流速为2升/小时为例,则可产生近50L/d的溶质清除量,相当于正常人体内体液的总量,即使最顽固的水电解质紊乱也可得到迅速纠正,且内环境的波动要远远小于常规间歇血透。临床实践表明,严重低钠血症患者在接受CVVH治疗48h后,血钠浓度上升(100.9±3.99mmol/L140.3±1.6),glasgow和apache评分明显改善,高热重症感染,中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热,传统降温方法效果差者,可应用正常体温或低温的透析液(或置换液)进行CRRT治疗。何时撤机视病情而定肾脏疾病……非肾脏疾病……要改变以往的习惯思路——一定要等到特别的代谢或是生化异常了才进行透析治疗。应当早期CRRT干预,以打断恶性循环,支持脏器功能。何时开始CRRT并无统一标准,传统认为利尿剂无效的肺水肿、高血钾、尿毒症状等。因为这些情况在重症ARF更严重,所以应在这些并发症出现前进CRRT。记住原发病的控制是能否治愈的关键。只要重症ARF存在,就不应停止。但目前尚无更多的何时停止的证据。临床最重要小结谢谢

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