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一、定义及概述第六章连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。目前主要包括以下技术。1、缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）2、连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）3、连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）4、连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）5、连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）6、连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）7、连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）二、适应证和禁忌证（一）适应证1、肾脏疾病（1）重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等。（2）慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。2、非肾脏疾病包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热101等。（二）禁忌证CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。1、无法建立合适的血管通路。2、严重的凝血功能障碍。3、严重的活动性出血，特别是颅内出血。三、治疗前患者评估选择合适的治疗对象，以保证CRRT的有效性及安全性。患者是否需要CRRT治疗应由有资质的肾脏专科或ICU医师决定。肾脏专科或ICU医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354μmol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。五、治疗方式和处方（一）治疗模式选择临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT模式及设定参数。常用CRRT模式比较见表6.1。SCUF和CVVH用于清除过多液体为主的治疗；CVVHD用于高分解代谢需要清除大量小分子溶质的患者；CHFD适用于ARF伴高分解代谢者；CVVHDF有利于清除炎症介质，适用于脓毒症患者；CPFA主要用于去除内毒素及炎症介质。102血流量（ml/min）表6.1CRRT常用治疗模式比较SCUFCVVHCVVHD50～10050～20050～200CVVHDF50～200透析液流量（ml/min）清除率（L/24h）超滤率（ml/min）中分子清除力血滤器/透析器置换液溶质转运方式－2～5＋高通量无无－12～368～25＋＋＋高通量需要对流10～2014～362～4－低通量无弥散10～2020～408～12＋＋＋高通量需要对流＋弥散有效性（二）透析剂量用于清除液体清除较大分子物质清除小分子物质清除中小分子物质推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位[ml/(kg·h)]。CVVH后置换模式超滤率至少达到35～45ml/(h·kg)才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、SIRS、MODS等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。六、血管通路（一）临时导管常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在B超引导下置管,可提高成功率和安全性。（二）带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。七、抗凝（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。（二）抗凝方案1、普通肝素采用前稀释的患者，一般首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h，静脉注射；采用后稀释的患者，一般首剂量20～30mg，追加剂量8～10315mg/h，静脉注射；治疗结束前30～60分钟停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。2、低分子肝素首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射；追加剂量30～40IU/kg，每4～6小时静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。3、局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例，4%枸橼酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。4、阿加曲班一般1～2μg/(kg·min)持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量（250μg/kg左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。5、无抗凝剂治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20分钟后，再给予生理盐水500ml冲洗；血液净化治疗过程每30～60分钟，给予100～200ml生理盐水冲洗管路和滤器。（三）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节八、血滤器或血透器选择根据治疗方式选择血滤器或血透器，通常采用高生物相容性透析器或滤器。九、置换液（一）电解质原则上应接近人体细胞外液成分，根据需要调节钠、钾和碱基浓度（表6.2）。碱基常用碳酸氢盐或乳酸盐，但MODS及脓毒症伴乳酸酸中毒、合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐。采用枸橼酸抗凝时，可配制低钠、无钙、无碱基置换液。（二）糖浓度通常为100～200mg/dl，无糖置换液可引起低血糖反应，104高糖溶液可能引起高血糖症，不建议使用。（三）温度在温度较低的环境中补充大量未经加温的置换液可能导致不良反应。应注意患者的保暖和置换液/透析液加温。（四）细菌学检查过，应使用无菌透析液。必须使用无菌置换液。高通量透析可能存在反向滤溶质钠钾氯碳酸氢盐钙镁糖表6.2碳酸氢盐置换液成份及浓度浓度范围135～145mmol/L0～4mmol/L85～120mmol/L30～40mmol/L1.25~1.75mmol/L0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)100~200mg/dl(5.5～11.1mmol/L)（五）前稀释与后稀释模式对于CVVH和CVVHDF模式，置换液既可以从血滤器前的动脉管路输入（前稀释法），也可从血滤器后的静脉管路输入（后稀释法）。后稀释法节省置换液用量、清除效率高，但容易凝血，因此超滤速度不能超过血流速度的30%。前稀释法具有使用肝素量小、不易凝血、滤器使用时间长等优点；不足之处是进入血滤器的血液已被置换液稀释，清除效率降低，适用于高凝状态或血细胞比容＞35％者。十、操作程序及监测操作规范以CVVHDF模式，肝素抗凝为例。（一）治疗前准备1、准备置换液、生理盐水、肝素溶液、注射器、消毒液、无菌纱布及棉签等物品。2、操作者按卫生学要求着装，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、检查并连接电源，打开机器电源开关。1054、根据机器显示屏提示步骤，逐步安装CRRT血滤器及管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液、抗凝用肝素溶液及废液袋，打开各管路夹。5、进行管路预冲及机器自检。如未通过自检,应通知技术人员对CRRT机进行检修。6、CRRT机自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。（二）治疗开始1、设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速及肝素输注速度等参数，此时血流量设置在100ml/min以下为宜。2、打开患者留置导管封帽，用消毒液消毒导管口，抽出导管内封管溶液并注入生理盐水冲洗管内血液，确认导管通畅后从静脉端给予负荷剂量肝素。3、将管路动脉端与导管动脉端连接，打开管路动脉夹及静脉夹，按治疗键，CRRT机开始运转，放出适量管路预冲液后停止血泵，关闭管路静脉夹，将管路静脉端与导管静脉端连接后，打开夹子，开启血泵继续治疗。如无需放出管路预冲液，则在连接管路与导管时，将动脉端及静脉端一同接好，打开夹子进行治疗即可。用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。4、逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。（三）治疗过程中的监护1、检查管路是否紧密、牢固连接，管路上各夹子松开，回路各开口关/开到位。2、机器是否处于正常状态：绿灯亮，显示屏开始显示治疗量。3、核对患者治疗参数设定是否正确。准确执行医嘱。4、专人床旁监测，观察患者状态及管路凝血情况，心电监护，每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。5、根据机器提示，及时补充肝素溶液、倒空废液袋、更换管路及透析器。6、发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。（四）治疗结束1061、需要结束治疗时，准备生理盐水、消毒液、无菌纱布、棉签等物品。2、按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹，分离管路动脉端与留置导管动脉端，将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100ml/min以下，开启血泵回血。3、回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹，分离管路静脉端与留置导管静脉端。4、消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，根据管腔容量封管，包扎固定。5）根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。十一、并发症及处理CRRT并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于CRRT治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾或高钾血症、低钙血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。另外，由于治疗时间长，肝素等抗凝剂应用总量较大，故容易出血；但如血流量较低、红细胞压积较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。