CRRT治疗新进展.

CRRT治疗进展（ThetreatmentProgressesofCRRT）九江市第一人民医院CRRT一、CRRT的定义及基本原理二、CRRT的特点1、特殊作用特点2、优点及并发症三、CRRT的应用1、在重症肾脏疾病中的治疗应用2、在非肾脏疾病中的治疗应用四、CRRT相关研究五、小结一、CRRT的定义及原理CRRT定义：ContinuousRenalReplacementTherapy是一种在几小时，甚至几天的时间里连续不断的，根据液体溶质过滤的原理，并可结合透析作用或液体置换，来调节及维持患者血液中的水分、电解质、酸碱及游离状态的溶质等的平衡，清除部分对身体有害的成分的替代部分肾脏功能的体外血液净化治疗方法。血液净化BloodPurification•腹膜透析PD：peritonealdialysis•血液透析HD：hemodialysis•血液滤过HF：hemofiltration•连续肾脏替代治疗CRRT：continuousrenalreplacementtherapy•血浆置换TPE：therapeuticplasmaticexchange•血液灌流HP：hemoperfusion•血浆滤过吸附CPFA：coupledplasmafiltrationadsorption•免疫吸附：immunadsorptionCRRT机器及管路一、CRRT的定义及原理CRRT几种模式连续性静静脉血液透析CVVHD连续性静静脉血液滤过CVVHF连续性静静脉血液透析滤过CVVHDF*高容量血液滤过HVHF静脉-静脉缓慢连续性超滤VVSCUF连续性血浆滤过吸附CPFA血浆置换PE连续性血液透析(CVVHD)heparinAVDUFDBLDheaterlow-flux连续性血液透析滤过(CVVHDF)heparinAVRDUFDBLD一、CRRT的定义及原理CRRT溶质清除机制弥散(diffusion)对流(convection)吸附(adsorption)弥散作用的原理浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动–从浓度高的一侧向浓度低的一侧–浓度差消失时溶质的移动停止对流的原理压力梯度跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动–随溶剂移动–从压力高的一侧到压力低的一侧吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力疏水性多孔结构膜面积一、CRRT的定义及原理机制清除物质弥散(diffusion)小分子(Nacl、尿素、肌酐、尿酸等)对流(convection)小分子、中分子(多肽、微球蛋白、IL-1等)、大分子(白蛋白、纤维蛋白原、转铁蛋白等)吸附(adsorption)特殊分子（炎症介质、内毒素、补体等）二、CRRT的特点特殊作用特点参与炎症介质(如IL-1、IL-8、补体C3a、C5a、内毒素等)的清除高通量透析器、生物相容性好可明显减轻组织或器官间质水肿从而改善微循环维持机体内环境的稳态，便于临床用药及营养支持治疗F．J．GarcIa—Miguel．ContinuousRenalReplacementTherapiesinPatientswithSevereSepsisandSepticShock，Sepsis-An0ngoingandSignificantChallenge[J]．InTech，2012．二、CRRT的特点CRRT优点血流动力学状态稳定缓慢、等渗的清除水和溶质，容量波动小，胶体渗透压变化小，能随时调整液体平衡，与普通HD相比，更符合生理情况电解质及酸碱紊乱逐渐纠正、溶质清除效率高代谢控制佳、利于营养支持长时间、大量清除容量负荷清除炎性介质使用高通量、高相容性滤过器，通过多种途径清除炎症介质可床旁完成二、CRRT的特点CRRT并发症临床并发症出血：血液通路建立与拔除、抗凝血栓感染和败血症生物不相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压低血容量技术并发症血液通路不畅血流下降和体外循环凝血管路连接不良空气栓塞滤器功能丧失液体和电解质失衡三、CRRT的应用及进展CRRT特殊的作用特点及优点决定其广泛的应用领域肾科：急性肾衰、移植手术后、肾病综合征ICU：多脏器衰竭、感染中毒性休克传染科：急性肝衰、肝性脑病心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外科：急性创伤、大手术后烧伤科：休克、需大量输液、败血症心内科：急性肺水肿，慢性心衰消化科：急性坏死性胰腺炎……科三、CRRT的应用CRRT在危重症ARF中的治疗应用危重病症伴ARF的病理生理特点血流动力学不稳定释放各种炎性介质及细胞因子常合并有MODS机体代谢废物堆积容量负荷明显过重不宜转运应用CRRT的优势血流动力学状态稳定炎性介质清除电解质及酸碱紊乱逐渐纠正容量负荷清除补液方便，便于营养支持床旁完成三、CRRT的应用CRRT在非肾脏疾病中的治疗应用充血性心衰Congestivecardiacfailure急性肺水肿Acutepulmonaryoedema严重水肿Severeoedema急性呼吸窘迫综合症ARDS:acuterespiratorydistresssyndrome急性坏死性胰腺炎Acutenecrosispancreatitis烧伤BurnPatient药物中毒Drugintoxication肝衰Liverfailure肝性脑病Hepaticencephalopathy挤压综合症/横纹肌溶解综合症Rhabdomyolysis高热Hyperthermia全身炎性反应综合征SIRS:systemicinflammatoryresponsesyndrome多脏器功能不全MODS:multiorgandysfunctionsyndrome……三、CRRT的应用脓毒症、SIRS、MODSSIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因全身感染和脓毒性休克感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，终点是MODS导致SIRS、MODS的最常见原因导致ICU患者的主要死亡原因多数患者发展为难治性休克三、CRRT的应用及进展CRRT应用于脓毒症、SIRS、MODS直接清除细胞因子和炎性介质补体激活物、蛋白体酶、TNF-α、IL-1、IL-6、心肌抑制因子等，调节NF-KB表达和单核细胞凋亡间接纠正血液动力学和内环境异常清除过多的容量负荷纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱CRRT通过上述作用影响终点事件(如重症脓毒症、休克或死亡)发生三、CRRT的应用CRRT应用于肝衰竭清除机体代谢产物及毒素清除肝脏无法清除的机体代谢废物清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子纠正电解质紊乱防止脑水肿改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤血浆渗量变化小肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压，CRRT可减少风险三、CRRT的应用CRRT应用于ARDS清除炎症介质、改善预后补充碳酸氢盐,纠正酸中毒，减轻高碳酸血症效果保证组织灌注情况下，控制液体平衡，减轻肺水肿，有助于改善氧和指数尤其是在与体外膜肺(ECMO)相连后，治疗效果佳三、CRRT的应用急性重症胰腺炎SAP发病急、病情危重，死亡率高胰酶异常激活、胰腺血供障碍或缺血再灌注损伤等导致的以胰腺局部微循环障碍为主的炎症反应，可导致SIRS易发生MODS易发生休克常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱以呼吸系统并发症、糖尿病最常见以胰性脑病、ARDS病死率最高三、CRRT的应用CRRT应用于SAPCRRT清除炎症介质、细胞因子，改善免疫活跃状态CRRT能明显改善SAP患者单核细胞功能，重建机体免疫系统稳态CRRT治疗急重症胰腺炎，氧合指数有明显改善，血清尿素氮、肌酐和尿酸均降低，且治疗时间越长，降低越明显；CRRT能减低病死率三、CRRT的应用急性失代偿性心力衰竭和心肾综合征机体容量负荷过重是急性失代偿性心力衰竭发生发展的主要原因其伴有肾功能受损时，可描述为心肾综合征应用袢利尿剂后导致的不良预后或患者被再次收住入院治疗的风险增加袢利尿剂的使用会导致去甲肾上腺素、肾素及醛固酮分泌增加，其中，肾素增加的程度与患者的死亡率呈正相关三、CRRT的应用CRRT应用于急性失代偿性心力衰竭和心肾综合征CRRT治疗患者的峰值摄氧量、运动耐量均得到明显得改善血浆去甲肾上腺素、肾素和醛固酮的水平明显下降但是有研究表明，与血液透析相比，对心肾综合征患者进行单纯性药物治疗可能更有助于肾功能的改善Cardiorenalrescuestudvinacutedecompensatedheartfailure：rationaleanddesignofCARRESS-HF，fortheHeartFailureClinicalResearchNetwork[J]．JCardFail2012，18：176-82．三、CRRT的应用CRRT应用于心脏手术后•心血管手术由于应用体外循环–血流动力学的改变；–激活炎症因子；–患者容易并发ARF、ARDS等，甚至出现MODS，直接危及患者生命•CRRT尤其是高容量血液滤过–在术后迅速浓缩血液，维持水、电解质平衡，并可协助或替代肾脏功能，有助于心脏功能的恢复–能清除一些炎症因子，减轻炎症反应–广泛地应用于心血管手术后的治疗。目前在美国有30-40％的心脏手术后应用CRRT技术三、CRRT的应用CRRT应用于烧伤ARF是重症大面积烧伤的严重并发症全身血管痉挛循环血量减少肾脏缺血ARF低容量性休克烧伤大量组织液渗出组织分解肾毒性物质肾脏中毒ARF感染败血症ARFCRRT治疗清除水分、清除毒素、纠正内环境紊乱三、CRRT的应用CRRT应用于其它疾病脑损伤---CRRT技术可平稳的降低颅内压，维持颅内压的稳态及良好的血流灌注，增加患者对颅内高压的耐受性，改善患者预后乳酸酸中毒---CRRT可以排除乳酸，纠正乳酸性酸中毒蛇毒、药物中毒---CRRT在中毒治疗中有一定的作用。可采用的模式有CVVHDF(毒鼠强)、低流量血液透析(丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯CVVHD(锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。高热、高钠血症、挤压综合征、急性肺损伤……四、CRRT的相关研究---ARFMehtaetal:JAmSocNephrol四、CRRT的相关研究---ARF瑞典一项ARF的多中心回顾性队列研究中，采用CRRT治疗的ARF患者同HD组相比，尽管死亡率没有差异，但是肾功能恢复率前者显著增高。BellM,GranathF,SchonS,etal.Continuousrenalreplacementtherapyisassociatedwithlesschronicrenalfailurethanintermittenthaemodialysisafteracuterenalfailure.IntensiveCareMed.May2007;33(5):773-780.Augustine等在一项80例并发ARF重症患者的RCT（前瞻随机对照）研究中证明，同样CRRT较HD在稳定血液动力学和清除体液方面更加有效，只是总体住院病死率和肾功能恢复率无差异。AugustineJJ,SandyD,SeifertTH,etal.ArandomizedcontrolledtrialcomparingintermittentwithcontinuousdialysisinpatientswithARF.AmJKidneyDis.Dec2004;44(6):1000-1007.另外一项ARF研究显示，尽管两个模式的28天、60天和90天生存率、肾脏支持时间、ICU留置时间和住院天数无差异，但是CRRT低血压的发生率低于HD。VinsonneauC,CamusC,CombesA,etal.Continuousvenovenoushaemodiafiltrationversusintermittenthaemodialysisfor