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CRRT营养评估与支持•近年来，CRRT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围从替代肾功能，到多器官功能支持治疗，CRRT已经超出了肾脏替代治疗的局限性，扩展到了临床上各种常见危重病的急救。CRRT这一名词已经不能完全概况此项技术的的实际内容，其中营养支持便是CRRT治疗的一项重要作用。•一、危重患者营养评估•二、CRRT营养成分丢失•三、CRRT营养支持•（一）危重患者的代谢状态：危重患者在严重疾病状态下，代谢状态出现紊乱，此时患者应激状态会导致激素水平产生较大的变化。•1.糖皮质激素水平的增加，胰高血糖素分泌增加，出现严重分解代谢，同时激素水平的改变导致患者产生多种细胞因子，促进脂肪分解，血液中游离脂肪酸及酮体增多，进一步加重分解代谢。•2.在蛋白质方面，应激状态下，体内蛋白组分发生改变，内脏蛋白大量分解，急性相蛋白如C反应蛋白等产生明显增多。3.在糖代谢方面患者会出现明显的胰岛素抵抗，肝糖原与肌糖原分解增加，外周血糖增高，脂肪分解动员，大量脂肪酸，酮酸产生，这也是糖异生的底物，还有肌肉蛋白质的大量分解，生糖氨基酸的增加，糖异生底物来源增加，合成糖增加，释放入血，血糖明显升高。•（二）危重患者营养状况指标：由于危重患者代谢改变较为明显，营养状况的监测在危重患者的管理中是必不可少的环节，能够反映危重患者的营养指标包括：1.主观营养评价指标为暴露上臂肱三头肌中段皮褶周长，体重变化，反映的是体内脂肪含量的变化，体重变化则是最直观的反应患者营养状态的指标，但由于危重患者体重测量受限，所以临床应用率不高。•2.其他营养状况的指标包括血胆固醇、前白蛋白、淋巴细胞计数、蛋白分解率、能耗（EE）3.胰岛素样生长因子1（IGF-1）：为一种合成激素，它能介导生长激素的促生长作用，同时具有胰岛素样作用，参与体内蛋白质，脂质及糖代谢，在急性起病高分解代谢的患者IGF-1较其他指标更能反映氮平衡。其他如肿瘤坏死因子，白介素6等炎症标志物的水平与营养状态呈负相关。•（三）急性肾损伤时评估营养状态的参数：基本上与危重病营养状况监测的指标相似，但由于急性肾损伤患者的病理特点，这些营养参数可能受一些因素影响。比如蛋白、前白蛋白、胆固醇的下降可能仅仅因为肾病导致的蛋白质－能量消耗。其他如淋巴细胞计数缺乏特异性。体重变化会因肾损伤导致的液体潴留而不准确。皮肤皱褶的测量也会因肢体水肿而影响。肾替代治疗会影响蛋白代谢率。所以，肾损伤时营养评估可能更具困难，需要综合评估。•（四）危重患者营养需要量评估：总的来说，危重患者的营养需要量需综合考虑，需要考虑疾病发生发展过程对于患者营养需要量的影响，同时有些特殊合并症如AKI/CRRT、COPD、CHF以及病史等因素都需要考虑。营养需要量大致包括能量评估和蛋白质评估。•1.能量评估：应用Harris-Benedict公式计算基础能量消耗(BEE)，间接能量测定仪通过呼吸商测定分析能量消耗，对与能量消耗的测定相对准确，能更好的测定患者的能量消耗。•2.蛋白质评估：目前研究证实充分的蛋白供给可以改善预后，所以蛋白质的评估必不可少，蛋白质评估的项目包括前白蛋白，氮平衡等。营养的评估，需要重复的评估营养供给的需求及效率。基本上，能量的评估、蛋白量的评估均应做到至少一周一次，当病情变化时应随时评估。当持续床旁肾替代转换为间歇性血液透析时和/或患者肾功能恢复时需重新评估营养需求。•（五）危重患者营养状况与预后：对于危重患者营养支持的缺乏最终可能导致临床上出现肌肉萎缩、伤口愈合延迟，免疫机能被破坏，严重的感染发生，应激性溃疡出血、器官功能损伤及衰竭等。营养不良最终可导致患者住院时间延长医疗费用提升，住院病死率增加。所以对于危重患者的营养支持至关重要。二、CRRT营养成分丢失•（一）CRRT的优势：维持血流动力学稳定是最大的优势之一。同时，应用CRRT也将大大提高营养支持的充分性，此外CRRT治疗还可以优化液体平衡，逐步稳定的清除毒素。•一项美国的流行病学研究将应用CRRT治疗患者的原因进行了分析，发现其中54.2%的患者是因为血流动力学不稳定，而排在第二位的是为了解决营养需要，此类患者的比例为26.8%。虽然提高营养支持的充分性是CRRT的优势，而且选择CRRT治疗也是为了解决营养需要，但进行CRRT治疗，营养物质的丢失在所难免。•（二）CRRT营养物质丢失：低分子量、低蛋白结合率的水容性营养素，如氨基酸、维生素、微量元素、电解质等，都可能通过CRRT的治疗丢失；脂类和脂容性维生素，因为其分子量较大，所以在CRRT治疗过程中，几乎未丢失；胆固醇和/或甘油三酯，仅有微量的丢失。•肾替代治疗中营养素的丢失，其中氨基酸由于分子量较小，每天丢失10-20g，如果是持续肾替代治疗，将丢失摄入量的10-15%；葡萄糖在血液滤过中，丢失可达到15-20%；水溶性维生素，如vitc，vitb1叶酸水平明显低于正常；微量元素如铜，锌等可以被对流或弥散清除，CRRT患者血浆中的微量元素水平明显下降，低磷血症的发生率在血滤患者中高达68%。三、CRRT营养支持•（一）CRRT在营养支持上的优势：•1.有效的水和溶质的清除允许全热量和蛋白供给。•2.CRRT更易于控制氮质血症和水平衡，保证血流动力学平稳、清除毒素稳定无较大波动。•3.对比CHD，应用CRRT时，更多患者可以得到充分的热量和蛋白供给•4.CRRT患者在充分摄入蛋白基础上，其氮平衡的维持也能得到改善。•5.根据选择的CRRT模式不同其清除效率也各有差异，CVVHDF模式即可有效的清除溶剂溶质，又可保证一部位糖的吸收作用。•相对于常规透析，CRRT的营养支持有很多优势，但我们也要认识到，CRRT本身对于营养状态的影响是具有双面性的，虽然保证了营养支持的充分，但能量及营养素丢失量较难评估。•（二）急性肾损伤时营养支持的目的：阻止蛋白质-能量消耗，保存瘦体组织，维持营养水平；避免进一步的代谢紊乱和液体与电解质失衡；支持免疫功能；降低炎症反应与氧化应激反应，降低病死率。•（三）营养途径的选择：蛋白质能量消耗状态的急性肾损伤患者的营养支持途径如下：•1.如果患者胃肠道功能正常，建议应用胃肠内营养，但是需要评估营养目标是否达到，如果不能达到设定的营养目标，可以联合部分静脉营养支持。•2.对于不能应用胃肠功能的患者，需要给予静脉营养支持。短期内应用静脉营养支持，没有液体受限的患者可应用外周静脉输注；长期应用，液体管理严格，存在分解代谢的患者建议应用中心静脉输注静脉营养。•（四）CRRT具体的营养供给方案：•1.蛋白的供给至少应达到1.5g/kg/d，在行肾替代的患者中蛋白摄入应至少提高0.2-0.3g/kg./d，以补偿氨基酸的丢失。•2.当应用静脉营养时应注意补充平衡氨基酸，必需及非必需氨基酸，目前已不再提倡补充肾用氨基酸。•3.能量方面，非蛋白热卡应达到25/kcal/kg/d，其中2/3热卡来源于糖供能，1/3来源脂肪供能，在脂肪的应用中推荐应用中长链脂肪乳。•由于CRRT中脂肪不经过滤过，所以脂肪用量不用额外补充，但是急性肾衰患者通常合并脂肪廓清能力障碍，所以需要注意监测血脂水平。•某些营养素可以对肾功能有所保护，如氨基酸的给予可以增加肾血流及维持器官系统功能。一些营养物质在提供能量支持的同时还有一定的治疗作用。如谷氨酰胺、鱼油、精氨酸等。谷氨酰胺可以抑制诱导肾小管细胞凋亡及氧化应激，增强细胞防御能力。ω-3不饱和脂肪酸，可以抑制机体应激反应，提高抗氧化能力。•（五）应用营养素的注意事项：•1.氨基酸：肾替代治疗导致氨基酸流出增加—激活蛋白质分解代谢。每升置换液丢失氨基酸约0.2g，近10-15g/d，氨基酸的丢失与超率滤和血浆游离氨基酸水平有关，与氨基酸的分子量和电荷无关。•2.脂肪：急性肾损伤患者通常合并脂肪代谢障碍，存在外源性的脂肪廓清障碍或者高甘油三脂血症。但是脂肪不经过CRRT过滤，所以在CRRT治疗过程中，不需额外补充。但是要监测血脂的水平，及脂肪廓清的能力，脂肪的补充量在CRRT治疗中大概是0.8~1.2g/kg.d。3.碳水化合物：CRRT时无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜。•CRRT期间，糖的丢失量大约40~80g/d。在营养不良病人的置换液中可以加入高于血浆浓度的葡萄糖以提供能量,从而改善病人的营养状况。但是在应用高糖置换液时应适当降低置换液中的钾的浓度。不同浓度的含糖置换液，根据流速不同，葡萄糖的吸收量各有不同。•（六）CRRT期间能量平衡：•1.热量：能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入。对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基础上增加30%，推荐25～30（35）kcal/kg.d。REE测定结果推荐，CRRT时理想的热量供给量应达到REE的100％～130％。•2.能量：（1）透析液中葡萄糖浓度在0.5-4.25%时，每日提供能量为123-2388卡。当透析液中含有葡萄糖成分时，机体会通过滤器生物膜吸收掉其中35－45%的含量；应用含葡萄糖的置换液时，能量获取远大于高血糖发生的可能性。•（2）应用乳酸盐置换液时需注意乳酸代谢能够产生热量：45mmol乳酸产生12kcal。故针对CRRT患者在计算能量供应量时，一定要将上述因素计算在内，以防止碳水化合物补给过多造成CO2产生过多、高糖血症及脂肪肝形成。•3.水溶性维生素与微量元素：水溶性维生素与微量元素，可以参与多种生理功能，减轻炎症反应，特别是氧自由基效应，但在CRRT进行时，第一个24小时微营养素将明显减少，但目前临床上，关于CRRT患者微营养素的需要量还不是很清楚。维生素B6、C、叶酸、锌等微量元素在危重病和持续肾替代患者中的水平要明显降低。也有研究给出了急性肾衰患者维生素的补充量，如烟酸、维生素B1、维生素B2、叶酸、锌元素等。•4.谷氨酰胺：谷氨酰胺是必需氨基酸的一种，是胃肠道上皮、免疫细胞的能源，能够维持酸碱平衡和增强免疫系统功能。严重应激状态下易发生谷氨酰胺缺乏，可以导致小肠黏膜萎缩，屏障功能减退、细菌移位等。目前研究已经证实，每日静脉补充20g谷氨酰胺，可以减少患者的死亡率。而在CRRT患者中，CVVHD引起的谷氨酰胺减少接近33%，如果进行序贯CRRT治疗，谷氨酰胺的丢失量达到25%到35%。所以根据需要，在进行CRRT时，谷氨酰胺的补充剂量应该达到0.3-0.5g/kg/d(30-35g/d)。•5.抗氧化剂：肾替代治疗可促进氧化应激。其机制可能与水溶性中小分子抗氧化剂的丢失，滤器的生物不相容性有关，同时应激状态下丙二醛增加，进一步增强脂质过氧化作用。•所以CRRT患者的抗氧化剂需求明显增加，维生素E和谷胱甘肽分别是最重要的脂溶性抗氧化剂和水溶性抗氧化剂，对脂质过氧化反应和蛋白质巯基的氧化损伤具有抑制作用。急性肾衰及多脏衰的患者进行CRRT治疗时，血浆中抗氧化剂的水平有明显的下降。•6.电解质：CRRT能有效清除电解质，如钾离子，镁离子，及磷离子。在进行CRRT时，通常需要补充钾离子和镁元素。CRRT治疗时，容易发生低磷血症。四、CRRT患者营养处方•（一）当应用葡萄糖浓度为1.0-1.5%的透析液时，予标准TPN或肠内营养配方。（二）当应用葡萄糖浓度为1.5-2.5%的透析液时，上述配方需做调整：•1.TPN:需降低葡萄糖浓度以减少碳水化合物摄入量;AA含量需适当增加以满足机体需要。•2.肠内:应用标准配方,但也许需要提供中等量的蛋白以满足机体需求。•（三）必要营养支持：进行CRRT时，必要的营养支持还包括：蛋白质的供应量应该至少达到1.5g/kg/d，以补充氨基酸的丢失，如果是持续肾替代治疗的患者，蛋白供给量应增加0.2g/kg/d；进行CRRT的患者，其能量的供应应该达到25-30kcal/kg/d，其中脂类承担30–35%的供能。•考虑到CRRT营养素的丢失，在进行CRRT治疗时，应补充水溶性维生素，微量元素，及抗氧化剂。在选择治疗途径时，优先应该选择肠内营养方式，在进行CRRT治疗时，应定期营养评估