CRT左室导线最佳部位的选择

CRT左室导线最佳部位的选择心脏再同步治疗（CRT）的本质就是通过同步起搏左右心室的方法解决心衰患者左室内和左右心室间的不同步性。其手术及疗效的关键是左室导线的放置及左室的起搏位点，后者是决定术后疗效的最主要因素。随着CRT疗法的广泛开展，其热点已从探讨如何完成CRT手术本身到开始关注左室导线究竟放置到何处才能达到最佳疗效。毕竟CRT的目的是获得治疗心衰的疗效而非完成手术。左室导线可自心外膜或心内膜放置，前者可通过心脏静脉和心脏外科开胸完成，而后者可通过穿刺房间隔完成。本文只述及目前最常用的通过心脏静脉途径植入左室导线的最佳位置选择。1.CRT适应证患者左室的最晚激动部位左束支传导阻滞（CLBBB）时，左室通过肌细胞之间的连接而非传导系统缓慢由右向左、由前向后激动，此时整体的、迅速而同步的正常左室收缩变成了缓慢的、不同步的心室节段性收缩，不同时相出现的心底部、室间隔和侧壁等部位的不协调甚至矛盾性室壁运动会使腔内血液产生分流，使心室横向重构，形成球形心。通常认为左室后乳头肌部位激动最晚，而此处正是心脏侧静脉和侧后静脉分布的区域。已有证据表明左室导线的最佳位置应该是左室电-机械收缩最延迟的部位，左室电极位置愈接近该部位，其CRT疗效愈显著[1]。束支传导阻滞的类型及程度、左右心室的大小、心室肌纤维化或疤痕部位及程度等都会使不同患者的左室最晚激动部位不尽相同。Ansalone等入选31例非缺血性心脏病心功能不全患者，利用组织多普勒超声确定心脏机械收缩最延迟的部位并将其分为前壁、侧壁、后壁和下壁/室间隔，发现它们分别占25.81％、35.48％、22.58％和16.13％[2]。Ypenburg等共入选244例患者，利用斑点追踪成像技术确定左室运动最延迟的部位并分为前壁、前间隔、后间隔、下壁、侧壁和后壁，结果显示分别占8％、6％、4％、13％、33％和36％[3]。其他作者也有类似的报道，最晚激动部位以侧后壁为多，但也有其他部位[4]。这些结果均显示左室最晚激动部位存在个体差异。相应的，所对应的分支静脉（即靶静脉）肯定也不一样。靶静脉的部位可通过三个层面来定义，即：①.心室短轴切面的侧、后和前；②.心室长轴切面的心尖部、中间段和基底段；.③.左右心室电极之间的距离。下面分述这些不同部位对CRT疗效的影响。2.短轴切面上左室导线位置主要指左室的侧、后和前，此时左室导线分别放置在侧、后和前静脉（心大静脉）内。现有的临床研究结果多数都显示放置在左室侧静脉的疗效优于非侧静脉者，但也有无差异的报道。2.1支持左室导线位置与CRT疗效相关的证据著名的REVERSE研究证实了在轻中度心衰患者中CRT的疗效[5]。Thébault等分析了REVERSE研究中左室电极导线位置对CRT疗效的影响。结果显示侧壁相对非侧壁可以减少死亡或心衰住院的风险[6]。Dong等选取457例CRT患者，左室导线分别植入侧后壁（PL）/前侧壁(AL)/心中静脉（下壁）和心大静脉（心脏前室间隔）。结果发现：与前壁相比，心功能分级在PL和AL组明显增加，而LVEF也有类似趋势，4年后的生存曲线在AL、PL分别为72％、62％，而前壁组为48％（P=0.003）。显示无论是临床症状改善还是长期预后改善，侧壁均优于前壁[7]。我们中心对146例CRT患者分为A组：侧后静脉、侧静脉或后静脉（102例），B组：心中静脉（27例）和C组心大静脉（17例），所有患者术前及术后6个月行心功能评价、ECG及UCG检查。结果发现A组患者术后心功能得到显著改善，心电图QRS波变窄，LVEF提高，LVEDD、LVESD缩小(P0.01)；B组患者UCG各项指标虽改善，但其心功能及QRS波宽度无显著改变；而C组患者术后其各项指标均无改善(P0.05)[8]。上述研究结果均提示应尽可能将左室电极置于左室侧壁或侧后壁以提高CRT临床疗效。2．2不支持左室导线位置与CRT疗效相关的证据SaxonLA等利用COMPANION的研究资料，分析了左室电极位置与CRT疗效之间的关系。研究入选1520名患者，平均随访16.2月，依电极位置分为前壁组、后壁组、侧壁组和药物组。结果显示CRT组在总死亡率、心衰住院率及全因住院率方面均优于药物组，而前壁、后壁和侧壁三亚组之间无差别。前壁、后壁和侧壁三组之间在6分钟步行距离、生活质量评分及心功能分级改善方面均无差别[9]。SinghJP等分析了MADIT-CRT研究中左室导线位于侧壁、后壁和前壁对CRT疗效的影响。共入选799例患者，平均随访29±11月，依电极位置分为前壁组、后壁组和侧壁组。以心衰或死亡事件作为终点，侧壁、后壁、前壁三组之间无统计学差异（P=0.652）。亚组分析显示，在LBBB、缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者中，侧壁、后壁与前壁组间终点事件均无差异（P分别为0.55、0.90和0.24）[10]。Kronborg等发现左室电极放置在左室短轴切面25点的位置并不能获得更好的血流动力学效果和低死亡率[11]。这些研究均显示LV电极位置并不影响心衰终点事件发生率。2．3如何解读这些结果与其他临床研究（如高血压病等）的入选患者不同，入选CRT研究的患者均有严重的心力衰竭（LVEF35％,NYHA心功能ⅢⅣ级）。决定CRT术后疗效的众多影响因素在术前和术后难以做到组间完全匹配。这些因素主要包括非手术问题和手术本身问题。非手术本身问题：相对于手术本身问题，非手术问题对CRT术后的疗效影响可能更大，更加能左右心衰患者的预后（血流动力学指标/心衰住院等）。这些因素包括：①.CLBBB还是CRBBB或室内传导阻滞。指南只对QRS波宽度进行了规定，并未指明CLBBB抑或CRBBB或室内传导阻滞。CRBBB较少见，大规模研究（MIRACLE、COMPANION）等显示CRBBB约占6~9％。虽然少数研究显示CRT对CRBBB患者有效，但越来越多的证据表明，除了CLBBB外，CRT并不能降低其他室内传导阻滞类型的临床事件，多对CRT无反应[12]。②.右心功能及肺动脉压力：指南只对左室的功能（LVEF）给予了限定，对右室功能并未述及。长期的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变并导致肺动脉高压，后者的预后比心衰还差。③.疤痕心肌负荷：大面积疤痕心肌除了使工作心肌减少外，尚存在左室电极起搏阈值、电扩布传导及电－机械耦联问题。④.肝肾功能：靶器官明显受损的终末期心衰患者所有疗法（包括心脏移植）均不佳，⑤.术后药物个体化调整及使用剂量：至关重要，也会明显左右患者的临床表现和预后。⑥.术后AV及VV间期的优化：针对具体患者，间期的调整这也会影响CRT的疗效。手术本身问题：手术本身（主要是左室电极的位置）也会影响CRT术后疗效。①.每个个体左室的最晚激动部位并不一致。多数研究中左室导线的植入位置并非根据其最晚激动部位来放置，例如本是前壁激动最晚却放置到侧后壁则显然会削弱侧后壁组别的疗效。②.虽然放置在侧后壁，但如插入太深或左、右室之间的距离太小（见下），同样也会减弱导线放置到侧后壁的疗效。上述这些因素对电极放置部位对疗效的最终影响可能产生稀释、掩盖甚至误解读。但除了上述因素外，针对CRT本身而言，放置的部位应该是影响CRT疗效的重要因素。笔者认为，CLBBB患者CRT时仍然建议将左室电极植入到侧壁或侧后壁，这样至少不比放置到其他部位差。如果因各种原因不能如愿，放置到其他部位也是可以接受的，毕竟有不少的证据证明其他部位也是可行的。3.长短轴切面上左室导线位置沿心脏长轴可将电极位置分为心尖、中间和基底段。Thébault分析了REVERSE研究中左室电极导线位于心尖部及非心尖部（中间段和基底段）对CRT疗效的影响。结果显示非心尖部相对心尖部可以减少死亡或心衰住院的风险[6]。MADIT-CRT的研究也显示非心尖部与心尖部相比，发生心衰（P=0.019)或死亡（P=0.004)的可能性明显降低，显示LV放置在心尖部与预后不良有关[10]。Merchant等将115例CRT患者按左室起搏部位分为两组：心尖组与基底段/中间段（非心尖）组，随访6个月。结果显示心衰住院、心脏移植或全因死亡的一级终点方面，心尖起搏事件风险增加（HR2.7,P=0.006)，而NYHA心功能分级和左室逆重构程度的次级终点事件在非心尖部也明显优于心尖部[13]。上述研究提示左室电极应远离心尖部。许多医生认为将电极放得越低越安全（不易移位），但现有的证据表明这会导致CRT反应率及事件发生比例高。术者应根据术中靶静脉的直径选择合适的左室导线，如粗的靶静脉应选择粗的左室导线以避免为了可靠固定或起搏阈值而插入靶静脉太深。4.左右心室电极之间的距离右室电极的位置与CRT的疗效关系目前研究不多。曾有报道将右室电极放置到室间隔中部有助于提高CRT的疗效[14]，但现有的多数研究结果均显示右室电极的位置（心尖部或右室流出道）与CRT的疗效（左室的逆重构和同步性）无关[6,15-17]。目前对左右心室电极之间的距离的少量研究显示，左侧位透视下，左右心室电极间距（垂直和直接）与CRT后心功能改善的程度呈显著正相关[18-19]。如果左室电极植入侧后壁（心脏左后上），则无疑右室电极植入心尖部（前下）远比放置在流出道时左右心室电极之间的距离大。因此，不同于传统生理性起搏概念中右室导线尽量放置在远离心尖部的流出道间隔部，在CRT中右室导线通常多应放置在心尖部。另外，当左室电极太靠近心尖部时，左右心室电极之间的距离会比放置到非心尖部时小，这可能也是左室电极放置到心尖部时疗效差的原因。5.左室双部位起搏左室的单点起搏有时并不理想，而三维空间相距足够远的两个左室部位的起搏理论上能够使整个左室的激动更加快速和生理，增加其电机械活动的同步性。SassaraM等于2004最年早报道了一房颤患者行常规CRT后无效，改为心室三点起搏（triple-siteventricularpacing）后室间及左室内的同步性改善，心衰好转[19]。新近陆续有研究显示心室三点起搏（左室双部位+右室）比传统的双室起搏能提高CRT的疗效[20-21]。也有研究显示右室双部位+左室起搏（也为心脏的三点起搏）的疗效也优于常规的CRT[22]。目前尚缺乏大规模循证医学研究结果，尚无依据对所有CRT适应证患者均应用多部位起搏。但对左室巨大或常规CRT术后无反应的患者左室双部位起搏也许是一个值得尝试的方法。6.指导左室导线部位放置的方法先前有关CRT研究中左室导线的植入多是根据术中心脏静脉的分布、走形、进入难易、固定可靠性、阈值及有无膈肌刺激等来最终决定左室电极放置的部位。新近已有不少研究是根据术前多种方法测定的最晚激动点并离开疤痕组织以指导左室导线的植入。Khan等选取220例CRT患者，术前用超声斑点追踪技术测定心室最晚激动部位，随机1：1分配为按照术前超声指定的部位（TARGET）和常规方法植入左室电极。6个月随访时显示TARGET组CRT有效率、左室舒张末期容积的缩小优于常规组，总死亡率和心衰住院率低于常规组（图6）。另外，术前采用同位素显像[24]和磁共振方法[25]等方法了解左室最晚激动部位并指导术中左室导线放置，也发现其疗效优于盲目植入左室导线者。这些方法并非对所有患者都具有指导意义。有时候供术者选择的可植入左室导线的血管可能就只有一根或最晚激动部位因解剖或电激动等原因（无静脉分布，或太细、扭曲等不能到达，或不能起搏，或膈肌刺激等）而不能在该部位放置导线。术中也可根据双室起搏ECG的宽度、电生理标测（在拟选择的靶血管内根据最晚激动部位选择起搏点）等也可有的放矢的指导左室电极的放置部位，但有时也会存在起搏、固定以及手术时间延长等问题。总结CRT左室导线最佳部位的选择可能因人而异。结合术前测定的左室最晚激动部位（UCG、同位素等）指导左室电极的放置有助于提高疗效。目前仍建议尽量放置到左室侧壁或侧后壁，尽量不要插入静脉太深（非心尖部），使左右心室电极之间的距离最大化。如不能将左室电极放置到侧静脉，其他静脉亦可选择。对于巨大心室，可考虑左室双部位起搏。