CTA知识交流.

CTA知识交流钟祥市人民医院袁冬CTA？通俗点讲：高浓度碘剂动脉内铸型同理延伸出：CTVCTUCTA图像的评分高：造影剂浓度流速采集时间头颈为例：碘帕醇3705ml/s阈值触发肺动脉：碘剂量，定阈值点，呼吸指令扫描要点尽量快速注射（4.5~5ml/s）+盐水等速冲管（左右手的选择）控制心率（冠脉）、训练呼吸阈值点及扫描范围的确定阈值点大小、位置；扫描范围小、全（搭桥术后CTA应增大范围）扫描前准备碘过敏试验：术前3天内60%泛影葡胺或碘原液1ml周围静脉推注，观察20分钟；留置针无渗漏；心率：55~70bpm，心律齐（倍他乐克）口服法：检查前30分钟25~50mg嚼碎舌下含服；若30~40分钟心率不理想，可再给予25~50mg；总量不超过100mg。后处理及诊断鉴于内容繁杂：交流以头颈CTA为主，其他部位病变原理类似；冠状动脉不讲。颈部CTA解剖颈内动脉颅内段，根据走行位置分为：岩骨段、海绵窦段、膝段、床突上段和终段五段。C1C2C3C4C5颈内动脉Fisher分段：颈段、岩段、破裂孔段、海绵窦段、床突段、眼动脉段和交通动脉段，共七段C5C4C3C2C1C6C7椎动脉椎动脉（VertebralArtery,VA）①V1（骨外）段：起自锁骨下动脉上方，向上进入C6横突孔。②V2（椎间孔段）：通过C6至C3横突孔，经C2，出枢椎，通过C1横突孔。③V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬脑膜处。④V4（硬膜内段）：过枕骨大孔，在脑桥及延髓交界处合成基底动脉。V1段（骨外段）V2段（椎间孔段）V3段（脊椎外段）V4段（硬膜内段）脑膜支脊髓后动脉小脑后下动脉小脑支脉络膜支延髓支脊髓前动脉基底动脉（BasilarArtery,BA）1.基底动脉2.脑桥动脉3.左小脑后下动脉（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小脑前下动脉（AICA）6.PICA半球支7.小脑上动脉（SCA）8.SCA的蚓支9.小脑上动脉半球支前后位脑桥支小脑前下动脉小脑上动脉大脑后动脉大脑动脉环（Willis环）组成前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧后交通动脉双侧大脑后动脉基底动脉顶端前后循环吻合形成的封闭七边形血管环。意义是一种潜在的代偿。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。大脑动脉环（Willis环）脑动脉的两个系统来源颈内动脉系端脑前2/3间脑的前部椎基底动脉系端脑后1/3间脑后部脑干、小脑大脑前动脉－－供应大脑半球内侧面发自颈内动脉，沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与大脑后动脉末稍吻合。大脑前动脉大脑后动脉大脑中动脉－－供应大脑半球背外侧面发自颈内动脉，进入大脑外侧沟，在岛叶与颞叶之间斜向后上。大脑中动脉大脑后动脉基底动脉的终末支。供血区：枕叶底面、颞叶内侧面为主。大脑后动脉椎－基底动脉系椎动脉小脑下后动脉脊髓前、后动脉基底动脉小脑下前动脉脑桥动脉迷路动脉小脑上动脉大脑后动脉基底动脉椎动脉头颈CTA的特点及局限性越正常的血管，显示的越完整，越美观颈部及脑血管主干显示好；较大分支可能显示；细小分支不显示（脉络膜前动脉、豆纹动脉、丘纹动脉等等）。下面看一组本院CTA图像VR曲面重建CTA适应症动脉粥样硬化（斑块性质、狭窄程度）动脉瘤变异动静脉畸形、静脉畸形血管闭塞及侧支循环情况（烟雾病）动脉粥样硬化颈部血管壁有一定的弹性及厚度，但正常时基本不能显示。鉴于此当看到增厚的管壁，考虑粥样硬化斑块。间接征象：管腔的狭窄、闭塞；管腔的重构及扩张。颈总动脉分叉部局限偏心性管壁增厚斑块的描述部位血管壁受累长度（局限、节段、弥漫）形态（向心性、偏心性）性质（钙化斑块？软斑块？纤维？混合）管腔狭窄程度（直径法，面积法）闭塞（闭塞以远段有无显影）闭塞性诊断为一难点造影：血管于某处突然截断，远端无对比剂充盈或延迟充盈，远端通过侧支循环逆充盈。MSCT：节段性管腔内无对比剂充盈，呈低密度改变，该节段以远可充盈，但密度淡，管腔细小，于病变近端管腔比例不匹，考虑闭塞以远借侧支循环显影。大脑中动脉主动脉闭塞右侧椎动脉开口非钙化性斑块颈内起始局限向心性管壁增厚颈内起始混合斑块，管腔次全闭塞左椎动脉横突孔段软斑块，钩椎关节骨质增生为其诱因？颈内虹吸部及脑动脉颈内动脉虹吸部常常表现为弥漫性管壁钙化，因技术上的难度及钙化影响，不方便评价管腔狭窄程度；脑动脉壁薄，往往看不到增厚管壁，表现为局限性管腔狭窄居多；鉴于以上两点：我们不能做到精确性描述（个人观点）动脉瘤的常见病因先天动脉粥样硬化外伤、感染个人见解：动脉壁薄弱+高血压左侧后交通动脉大动脉瘤后交通动脉自动脉瘤基底部发出动脉瘤动脉瘤检出率超乎想象自发蛛网膜下腔出血基础疾病伴发：动脉粥样硬化，烟雾病外伤、感染甚至体检双侧大脑中动脉M1分叉部动脉瘤动脉瘤的描述数目部位（弯曲，分叉，血流动力不均段）形态（梭状、囊状；窄颈、宽颈）瘤内血栓，弹簧圈手术相关（介入或外科手术的选择）颅内动脉瘤好发部位左侧大脑中动脉及前交通动脉瘤伴右侧大脑中动脉近端闭塞，侧支循环形成右侧后交通动脉瘤后交通动脉发自动脉瘤基底部左侧椎动脉V4段梭形动脉瘤左侧颈内动脉多发动脉瘤左侧椎动脉及基底动脉尖动脉瘤右侧大脑后动脉大动脉瘤伴两侧大脑后动脉多发狭窄颈总动脉瘤右侧椎动脉V2段动脉瘤带骨VR像清晰显示与C6横突孔的关系左侧海绵窦段动脉瘤伴瘤内完全血栓形成及颈内动脉内血栓形成右图考虑微小血管瘤变异个人观：变异不是疾病，存在就是合理。常见包括：开口异常；左/右优势；缺失及多支；窗式变异。意义：帮助分析，指导介入。见图左侧颈总动脉发自头臂干左侧椎动脉发自主动脉弓，伴左侧椎动脉狭窄迷走右锁骨下动脉(aberrantrightsubclavianartery,ARSA)窗式变异窗式变异目前认为椎基底动脉开窗畸形可以合并颅内其他血管性病变,如囊状动脉瘤、动静脉畸形等。Sanders等研究发现：18.9%的脑动脉开窗畸形伴有颅内动脉瘤，动脉瘤可以位于开窗血管，也可位于颅内其他部位。血管开窗畸形致使血管弯曲增多，折角变锐，血流速度不均，导致血流动力学的改变，产生管壁内膜损害，这样容易造成动脉血管的粥样硬化，而且会在损伤的局部形成血栓导致狭窄或栓塞改变。窗式变异意义胚胎型大脑后动脉（后交通延续为大脑后）大脑前动脉A1段缺失一侧A1段发育不良与动脉瘤的形成有密切关系。在一侧A1段发育不全的情况下，对侧大脑前动脉血流量增加、血流加速、管内压加大等血流动力学变化，在动脉瘤的形成中起着极为重要的作用。胚胎型大脑后动脉患者出现颈内动脉闭塞时候，脑梗死的范围更大。动静脉畸形血管畸形：动静脉畸形+静脉畸形CTA海绵状血管瘤MRI毛细血管扩张症（影像？）平扫：枕叶大面积出血供血动脉+血管巢+引流静脉大脑前动脉供血血管团右侧大脑中动脉供血血管团大脑后动脉供血血管团结论动静脉畸形合并出血（多只供血动脉）有待DSA了解更多信息！静脉畸形（venousmalformation)主要包括静脉性血管瘤和大脑大静脉畸形。前者表现为大脑或小脑深部髓质多数扩张并呈放射状排列的髓质静脉（水母头征）汇入一支增粗的中央静脉向皮质表面和静脉窦或向室管膜下引流。后者病理上分两型，一是动--静脉瘘型，即一支或多支动脉与大静脉系统的深静脉间直接交通；二是AVM型，即丘脑或中脑AVM经大脑大静脉引流。两型均引起大脑静脉显著扩张，压迫Ⅲ脑室后部引起梗阻性脑积水。左顶部静脉畸形（左顶叶见多支细小扩张的髓静脉，汇入粗大的引流静脉中。呈“水母头状”改变。）烟雾病（moyamoyadisease）烟雾病是一种少见的慢性进行性脑血管闭塞性疾病。随着影像的发展，检出率增加，年轻化。病因不明，可能与遗传及多种病因所致的后天性疾病有关。看到烟雾动脉（增生的侧支循环毛细血管网）我们可以考虑此病可能。DSA证实为烟雾病左锁骨下动脉窃血患者左臂麻木，脉搏减弱；右臂正常；来我院做胸腹主动脉CTA意外发现。B超见左锁骨下逆向血流。肾动脉狭窄肺动脉栓塞VR夹层术后CTA结论升主动脉及腹主动脉夹层仍存在，患者支架术后仍有主动脉破裂的危险，且其右冠状动脉可急性受压，患者猝死。Thanksforyourattention!2015-8-6