CT对比剂不良反应预防和处理

碘对比剂不良反应——预防和处理重庆三峡中心医院放射科对比剂知识概念：以医学成像为目的将某种特定物质引入人体内，以改变机体局部组织的影像对比度，这种被引入的物质被称为“对比剂”（contrastmdeium），过去曾称之为“造影剂”。医用对比剂的分类Ｘ射线对比剂：钡、碘等序数较高原子对X线的多吸收或气体对X射线的少吸收磁共振对比剂：钆/锰／铁的顺磁性／超顺磁性改变信号超声学对比剂：增加反射物－－增加超声回声核医学对比剂：有放射性同位素标记的对比剂按在溶液中是否分解为离子，分为离子型对比剂和非离子型对比剂；按分子结构分为单体型对比剂和二聚体型对比剂；按渗透压分为高渗对比剂、低渗对比剂和等渗对比剂。碘类对比剂碘对比剂分类渗透压(mOsm/kgH20)高渗(2100)低渗(577)低渗(610–915)等渗(290)电离度离子型离子型非离子型非离子型苯环数量单体二聚体单体二聚体37°C的粘度(cP)8.49.57.8–12.011.1举例泛影葡胺碘克酸碘海醇碘帕醇碘佛醇碘普罗胺碘克沙醇血细胞和内皮细胞在不同渗透压对比剂中的表现红细胞内皮细胞等渗对比剂威视派克(290mOsm/kgH2O)生理盐水(与血浆等渗)离子型高渗对比剂(2000mOsm/kgH2O)非离子型低渗对比剂(844mOsm/kgH2O)对比剂的渗透压05001000150020002500渗透压(mOsm/kg水)+威视派克是非离子型二聚体，配方中Ca2+和Na+比例均衡，在各种碘浓度下都与血浆等渗*威视派克（碘克沙醇）*320mgI/mL†350mgI/mL‡370mgI/mL**††††‡‡‡ADR的相关知识ADR的预防和处理X线对比剂的合理选择对比剂不良反应（ADR）对比剂ADR相关知识不良反应分类不良反应的发生因素不良反应的发生率对比剂不良反应分类---毒性反应物理化学反应(剂量相关反应－肾毒性、心脏毒性、血管迷走神经反应)–渗透压–水溶性–电荷–粘稠度–化学毒性常见的症状–为恶心、呕吐、面部、潮红、发热、心脏毒性、肾毒性等。可预见注射速度使用剂量对比剂不良反应的分类---过敏反应过敏反应（非剂量相关反应）–抗原抗体反应（半抗原＋白蛋白＋抗体）–细胞介质释放（组胺的释放）–激活补体系统，凝血系统活性和纤溶素的升高–精神性反应（迷走神经的机制引起）过敏反应的分级–轻度：局部荨麻疹、瘙痒、红斑–中度：弥漫性荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛–重度：过敏性休克、呼吸停止、心跳骤停不可预见使用剂量注射速度个体差异性碘对比剂的特性给药方式不良反应发生的影响因素:个体差异性（1）---耐受性机体对内环境改变的耐受性不同:–痛阈值–延髓的化学感受器激发区、呕吐中枢–……个体差异性（2）---（碘）过敏个体反应性对同一抗原物质（碘）的刺激，不同个体的反应可完全不一样,这说明个体反应性起着重要作用个体反应性是由遗传性决定碘的过敏反应，具有明显的个体差异性个体差异性（3）---体内的对比剂抗体严重副反应的患者无副反应的患者人体血清中的对比剂抗体抗体数量多、活性高抗体数量少、活性低个体差异性（4）对比剂过敏的高危人群对比剂的不良反应史过敏体质：哮喘、湿疹、荨麻疹、食物或花粉过敏、神经性皮炎等严重心血管疾病、严重肺部、肝、肾疾病晚期肿瘤体弱、脱水过度焦虑年龄：65岁以上的老人及婴幼儿近期使用对比剂（二）碘对比剂自身特性碘对比剂自身特性碘是一种半抗原，根据半抗原－抗体作用机理，若对比剂半抗原与人体内的白蛋白相结合，在抗原－抗体间形成桥梁，而具有抗原性。作为致敏原与体内组织肥大细胞和嗜碱细胞的IgE、IgG抗体相结合，使之释放组织胺、激肽、5-羟色胺、前列腺素等活性物质。（三）给药方式注射部位（动脉/静脉/鞘内）注射剂量、速度、方式对比剂是否预热：使用前建议加温至37℃。人给药途径药物不良反应耐受性碘过敏的个体反应性对比剂的抗体高危因素碘的本质理化性质方式速度温度不良反应三大相关因素ADR的发生率－Katayama研究介绍严重反应：下列症状之一或几种需进行治疗：呼吸困难，血压骤降，心搏停止，失去知觉非常严重反应：严重不良反应病例中需要麻醉师参与抢救或住院抢救者不良反应的发生率离子型对比剂非离子型对比剂n=169,284n=168,363病例数发生率不良反应发生率病例数20,99812.40%轻中度反应3.09%5,200703670.22%严重反应0.04%0630.04%非常严重反应0.00%(1)0.00%死亡0.00%021,42812.66%总计3.13%5,276不良反应发生的时间使用离子型对比剂21428例使用非离子型对比剂5276例未记录14.4%注射5分钟外16.0%注射5分钟内22.2%注射时47.3%注射时48.7%注射5分钟外15.3%注射5分钟内21.6%未记录14.4%不良反应发生率的差异情况1情况2机会比例过去作造影无不良反应史过去未作造影1:1.91过去作造影无不良反应史过去作造影有不良反应史1:4.86无过敏史有过敏史1:2.37无心脏病有心脏病1:2.83静脉注射团注1:1.56非离子型造影剂离子型造影剂1:6结论1不良反应的总发生率离子型对比剂：12.66%非离子型对比剂：3.13%2严重不良反应的总发生率离子型对比剂：0.26%非离子型对比剂：0.04%3非离子型对比剂的安全性高于离子型对比剂，因数为6。4其它相对风险，其重要性依次递减为：4.1过去造影有不良反应史(因数为5)4.2患有心脏病(因数为3)4.3有过敏史(因数为2)5注射方式是次要的相对风险因素ADR的预防----关于敏试过去临床上常用碘过敏预试验来筛选病人，预防ADR.但是，碘过敏预试验不能达到此目的国际:除中国外,其他国家不做过敏试验国内:各地区，各医院情况不一！有的医院已经取消过敏试验需要做碘过敏试验吗？－Yamaguchi研究简介ADR的相关知识预试验评估:对离子和非离子型对比剂产生严重不良反应的预测－－报告来自日本对比剂安全委员会(Radiology,Vol.178,No2p,363-3671991)本次研究是与Katayama研究同时进行的，大约对80%的Katayama研究对象进行了预实验评估研究离子型组：83.8%141,888人非离子型组：76.7%129,103人40%使用少量原液,60%使用敏试针做预试验Yamaguchi的研究结论离子型组:--共有141,888例病人做预试验--1,032例病人敏试阳性--其中944例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查--11例发生严重不良反应(1.2%)--137,342例病人敏试阴性--敏试阴性后全部使用对比剂做检查--288例病人发生严重不良反应(0.2%)非离子型组:--共有129,103例病人做预试验--778例病人敏试阳性--其中756例病人在敏试阳性后继续使用对比剂做检查--0例发生严重不良反应--125,287例病人敏试阴性--敏试阴性后全部使用对比剂做检查--56例病人发生严重不良反应(0.04%)Yamaguchi的研究结论结果:离子型组:96.3%的严重不良反应发生在敏试阴性后非离子型组:所有的严重不良反应发生在敏试阴性后YAMAGUCHI研究结论类过敏反应的发生和对比剂使用的剂量无关类过敏反应可以在敏试过程中发生过敏反应可以发生敏试阴性的病人中＊敏试阴性可以使医生产生错误的安全感碘过敏试验对预测过敏反应的发生无临床意义对预试验的建议：不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验，因为这没有预测价值．此外，过敏试验本身偶尔也会引起严重甚至致命的过敏反应．ADR预防和处理ADR预防的建议完善科室准备落实病人的准备高危病人的筛选造影前预防用药合理水化注射前对比剂预热注射对比剂后的注意事项高危人群的筛选：肾功能不良、糖尿病、心脏病、过敏性疾病、有药物过敏史以及65岁以上和1岁以内.ADR预防和处理高危人群的筛选：有使用碘对比剂全身不良反应的既往史，症状包括荨麻疹、支气管痉挛、明显的血压降低、抽搐、肺水肿等。哮喘与治疗现疾病有关药物引进的过敏反应。体弱、脱水严重肝、肾疾病对高危患者的预防措施考虑不使用含碘对比剂的其它检查使用低限剂量的对比剂维持水、电解质及酸碱平衡预防用药：抗组织胺药H1－扑尔敏、非那根H2－西米替丁糖皮质激素口服－甲基强的松龙静脉－甲基强的松龙、地塞米松合理水化(预防CIN)：落实检查前，交待检查后经验建议:给药前4H到给药后24H内平均口服100ml/H水，这对患有多发性骨髓瘤、蛋白血症、糖尿病、多尿症、少尿症、痛风、高尿酸血症的病人，新生婴儿小孩以及老人尤为重要。所有腹部盆腔检查前均匀饮清水800-1000ml对比剂与哪些药不能同时使用(1)糖尿病口服药二甲双胍血管内注射碘对比剂前48小时应停止该药。(2)同时或过去2年应用过白介素-2免疫化疗者注射造影剂引发的副反应很像白介素本身的副反应。(3)肾毒性药物,如氨基糖苷类、庆大霉素,非甾体抗风湿药、两性霉素B、顺铂、头孢类抗菌素等。(4)使用强心甙类药物者因造影剂与之发生协同作用,易引起心律失常,严重者发生室颤。(5)使用β受体阻断剂者,易引起支气管痉挛和心动过缓。(6)长期使用钙离子拮抗剂者易引起血管扩张和心动过缓。注射对比剂后的注意事项：在增强后可能发生碘过敏反应保留静脉通路（至少对高危患者）保留静脉通路通畅，可争分夺秒地抢救危重病人病人需留置观察至少15分钟（因为75%的副反应在15分钟内发生）对比剂不良反应的发生时间对比剂不良反应发生的时间绝大多数发生在注射后的30分钟内，90%的严重和致死性不良反应发生在注射后20分钟内,60%以上发生在最初的5分钟内。因此,对病人最初30分钟观察监护尤为重要。对比剂不良反应分类及处理局部：对比剂血管外渗漏全身：过敏反应对比剂肾病心脏不良反应检查室内应备有一线急救药品和设备急救药品肾上腺素1:1000组胺H1受体阻滞剂—注射剂阿托品β2-受体激动剂定量吸入剂静脉补液－普通生理盐水或林格氏液抗惊厥药（安定）器械氧气血压计单向经口呼吸机氧气面罩碘对比剂血管外渗碘对比剂血管外渗的原因与技术相关的原因(1)使用高压注射器(2)注射流率过高与患者相关的原因(1)不能进行有效沟通配合。(2)被穿刺血管情况不佳，如下肢和远端小静脉，或因化疗、老年、糖尿病患者血管硬化等。(3)淋巴和（或）静脉引流受损。预防对比剂血管外渗的措施静脉穿刺选择合适的血管（粗、直、弹性好、易于固定），应尽量避开关节。严格无菌操作技术，尽量做到一次穿刺成功。使用高压注射器时，选用与注射流率匹配的穿刺针头和导管。对穿刺针头进行恰当固定。与患者沟通，取得配合。碘对比剂血管外渗的处理轻度外渗：多数损伤轻微，无需处理。但要嘱咐患者注意观察，如外渗加重，应及时就诊。对个别疼痛明显者，局部给予普通冷敷、湿敷。中、重度外渗：可能造成外渗局部组织肿胀、皮肤水泡、溃疡、软组织坏死和间隔综合症。中、重度外渗患者的处理措施抬高患肢，促进血液回流。早期使用50%硫酸镁保湿冷敷，24小时后改硫酸镁保湿热敷；或者用黏多糖软膏等外敷；或者用0.05%的地塞米松局部湿敷。碘对比剂外渗严重：在外用药物基础上口服地塞米松，每次5mg，1天3次，连用3天。急性不良反应延迟反应全身不良反应及处理急性不良反应定义：对比剂注射后1小时内出现的不良反应急性不良反应的危险因素与患者有关的危险因素：曾对含碘对比剂出现中度或重度急性反应哮喘史需要药物治疗的变态反应史与对比剂有关的危险因素：使用高渗离子性对比剂急性不良反应分类轻度：恶心、轻度呕吐、荨麻疹、瘙痒中度：严重呕吐、显著荨麻疹、支气管痉挛、面部/喉部水肿、血管迷走神经反应重度：低血压性休克、呼吸骤停、惊厥（一）轻度反应3-15%1.临床表现：发热、面部潮红、头昏、头痛、恶心、呕吐、流泪、