CTO病变介入治疗技巧.

CTO病变介入治疗技巧第四军医大学西京医院心内科王海昌等第四军医大学西京医院心血管内科介入心脏医生的最后挑战——CTOTheFinalFrontiers分叉病变小血管病变多支血管及/或弥漫性病变慢性闭塞性病变(CTO)Multi-vesseldiseasewithCTO第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变比率30%70%PatientswithTotalOcclusionsPatientswithoutTotalOcclusionsSource:CardiacDataResources,TheBLGGroup30%ofpatientshaveoneormoretotalocclusions第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗技巧非CTO病变的介入治疗成功率:95%CTO病变的介入治疗成功率:大约60%Themajordeterminantofsuccessispassageoftheguidewireacrossthelesion！！！第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗技巧1.常见的失败原因2.容易成功病变（病例）的选择3.器械的选择4.方法的选择5.何时应该停止手术6.药物支架的效果7.并发症的处理第四军医大学西京医院心血管内科CTO操作常见的失败原因导丝不能通过（85%）包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔球囊不能通过（10％）不能扩张病变（5％）第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗技巧1.常见的失败原因2.容易成功病变（病例）的选择3.器械的选择4.方法的选择5.何时应该停止手术6.药物支架的效果7.并发症的处理第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗成功／失败的预测因素1.闭塞时间3个月—对成功不利2.闭塞段血管长度15mm—对成功不利3.闭塞近端管状或鼠尾状VS齐头状—齐头状使导丝侧滑—对成功不利4.血管闭塞处存在侧支血管—对成功不利5.桥侧支血管的形成—对成功不利第四军医大学西京医院心血管内科利于或不利于成功的CTO病变特征第四军医大学西京医院心血管内科逆向造影显示闭塞远端显影良好－易成功↙第四军医大学西京医院心血管内科LAD闭塞处发出对角支－不易成功↙对角支↗LAD第四军医大学西京医院心血管内科闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好－易成功闭塞段←第四军医大学西京医院心血管内科CTO近端重度扭曲并分叉－不易成功↖↖←↗闭塞处分支严重扭曲←闭塞处第四军医大学西京医院心血管内科LAD闭塞处发出对角支－不易成功第四军医大学西京医院心血管内科LAD闭塞处发出对角支－不易成功↖→对角支LAD侧支循环→LAD闭塞处第四军医大学西京医院心血管内科右冠闭塞处不确切－不易成功←分支→→→主干闭塞处？第四军医大学西京医院心血管内科LAD闭塞侧支循环良好－易成功↖前降支侧支循环显影第四军医大学西京医院心血管内科闭塞段呈鼠尾状－易成功→第四军医大学西京医院心血管内科闭塞段长，桥侧支血管形成－不易成功→桥侧支血管第四军医大学西京医院心血管内科功能性闭塞－易成功→功能性闭塞段第四军医大学西京医院心血管内科OM支功能性闭塞－易成功→第四军医大学西京医院心血管内科桥侧支血管形成—不易成功←第四军医大学西京医院心血管内科桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功Neochannelscanleadthroughthestenosisorcanconnectwithvasa-vasorum.Connectionswithvasa-vasorummorelikelyresultinsub-intimaldissectionorwireexit第四军医大学西京医院心血管内科对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就可能给患者带来风险第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗技巧1.常见的失败原因2.容易成功病变（病例）的选择3.器械的选择4.方法的选择5.何时应该停止手术6.药物支架的效果7.并发症的处理第四军医大学西京医院心血管内科Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段Amplatz(AL1.0)JR4.0指引导管时1.5mm球囊不能通过第四军医大学西京医院心血管内科闭塞的右冠发自左冠第四军医大学西京医院心血管内科指引导管的选择—6FEBU3.5导丝的选择—亲水涂层的PT2LS1.5*15mmOverTheWire球囊EBU3.5PT2LS1.5mmOverTheWire球囊第四军医大学西京医院心血管内科前降支开口处闭塞导丝的选择↘↗LAD闭塞处LCX第四军医大学西京医院心血管内科导丝的选择：缠绕硬导丝Hydrophilic(slippery)wiretiphasdifficultyengagingentrypointdimpleLowlubricity(springcoil)wireTipcanmoreeasilyengageentrypointdimple第四军医大学西京医院心血管内科强支撑力指引导管—6FEBU3.5前降支开口处闭塞导丝的选择：CROSS-IT200EBU3.5CROSS-IT200第四军医大学西京医院心血管内科SecondandThirdGenerationWiresHydrophylicChoice-PT(BSC)PTSeriesStiffSpringMiracleBros(Abbott)Cross-It(Guidant)StiffHydrophylicShinobi(Cordis)PTInterm.(BSC)第四军医大学西京医院心血管内科CTO介入治疗器械决定操作是否成功第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗技巧1.常见的失败原因2.容易成功病变（病例）的选择3.器械的选择4.方法的选择5.何时应该停止手术6.药物支架的效果7.并发症的处理第四军医大学西京医院心血管内科对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔↖↑第四军医大学西京医院心血管内科当第一根导丝进入夹层时：平行导丝技术第四军医大学西京医院心血管内科平行导丝技术导丝在血管腔外←第四军医大学西京医院心血管内科平行导丝技术←第二根导丝进入真腔第四军医大学西京医院心血管内科2006-08-27北京首都机场平行导丝技术要求的技巧1.远端管腔显影良好2.避免两条导丝缠绕3.建议使用头部性能好的导丝第四军医大学西京医院心血管内科逆向导丝法第四军医大学西京医院心血管内科逆向导丝法第四军医大学西京医院心血管内科逆向导丝法球囊←←PT2-MS导丝（经左冠）→BMW（经右冠）第四军医大学西京医院心血管内科闭塞的LAD严重成角－谁能进入前降支？←→对角支前降支第四军医大学西京医院心血管内科验证导丝是否在闭塞远端管腔内的方法：造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管第四军医大学西京医院心血管内科闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图第四军医大学西京医院心血管内科闭塞病变扩张边支开口技术第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗技巧1.常见的失败原因2.容易成功病变（病例）的选择3.器械的选择4.方法的选择5.何时应该停止手术6.药物支架的效果7.并发症的处理第四军医大学西京医院心血管内科坚持、坚持、再坚持！！！但下列情况时STOP•出现并发症（大或小）•造影剂用量过多（500－1000CC）•曝光时间过长（60min）•手术时间过长（2-3小时)第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗技巧1.常见的失败原因2.容易成功病变（病例）的选择3.器械的选择4.方法的选择5.何时应该停止手术6.药物支架的效果7.并发症的处理第四军医大学西京医院心血管内科WISDOM注册研究:ObjectiveToevaluatethe12-monthoutcomeof“realworld”interventionsusingthepaclitaxel-elutingTAXUSSRExpressstentinhigh-riskpatientandlesionsubgroupsDiabeticsPatientswithacutecoronarysyndromsTotalocclusionsLongerlesionsSmallervessels第四军医大学西京医院心血管内科AimofthePRISONIIStudyTocomparetheimmediateandlong-termangiographicandclinicalresultsofBMS(BxVelocity™)implantationwithSirolimus-elutingStent(CYPHER™)implantationforthetreatmentofCTO第四军医大学西京医院心血管内科6-monthClinicalFollow-up05101520253035DeathMITLRTVRTVFMACEBMS(n=100)SES(n=100)4P0.001248228194320P=0.003P=0.009P=0.001P=NSP=NS0第四军医大学西京医院心血管内科051015202530354045In-segmentIn-stentBMS(n=100)SES(n=100)P0.0001P0.00014136117%73%81%6MonthAngiographicBinaryRestenosisRelativeRiskReduction第四军医大学西京医院心血管内科6-monthAngiographicFollow-upBinaryRestenosis(50%)Note:*Stentedsegmentincludingproximalanddistal5mm051015202530354045In-segmentRestenosis(50%)In-stentRestenosis(50%)Re-occlusionsBMS(n=100)SES(n=100)4111367134*p0.0001p0.001p0.04%第四军医大学西京医院心血管内科(Stent)ThrombosisinTargetVesselBMS(n=100)SES(n=100)In-hospital001-30days01(1%)30-180days01(1%)p=ns第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗技巧1.常见的失败原因2.容易成功病变（病例）的选择3.器械的选择4.方法的选择5.何时应该停止手术6.药物支架的效果7.并发症的处理第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗并发症•导丝穿出血管壁外致手术失败•超声观察心包第四军医大学西京医院心血管内科急性心包填塞的处理：覆膜支架+心包穿刺引流→心包穿刺引流管第四军医大学西京医院心血管内科有时会产生心脏壁内血肿第四军医大学西京医院心血管内科CTO病变介入治疗失败的形式•导丝不能通过不确定导丝在真腔内•球囊不能通过•出现并发症无论严重与否,停止操作对患者最安全•造影剂和射线达到极限第四军医大学西京医院心血管内科1.指引导管支撑力良好2.微导管或OverTheWire球囊的应用3.逐渐增加导丝的硬度4.多角度投照5.正确的病例选择6.耐心和坚持CTO介入治疗技术（一）第四军医大学西京医院心血管内科CTO介入治疗技术（二）1.双侧同时造影2.平行导丝及see-saw技术3.管腔再进入（STAR)技术4.逆向技术5.新器械的尝试6.一定掌握快速心包穿刺技术