CT与MRI图像融合辅助立体定向手术治疗难治性癫痫1

1CT与MRI图像融合辅助立体定向手术治疗难治性癫痫郭效东王本瀚陆卫风刘明辉郝文明吴艳芝任廷文杨俊国赵学鼎（解放军第153中心医院全军神经外科中心，河南郑州450042）摘要目的探讨立体定向下颅内多靶点联合射频毁损术治疗难治性癫痫的疗效、安全性和并发症。方法对65例难治性癫痫患者采用CT/MRI图像融合技术，手术计划系统确定颅内靶点，应用射频热凝对胼胝体、杏仁核、海马、Forel-H区、扣带回等多靶点组合毁损。术后长期随访，采用谭启富癫痫术后恢复评价标准及Engel(1987)评价标准进行疗效评定。结果术后65例全部有效随访，随访时间3个月～6年，平均2.7年，满意5例(7%)，显著改善19例(29%)，良好26例(40%)，效差13例(20%)，无改善2例(3%)，有效率为96.6%；按Engel标准评价Ⅰ级6例(9%)，Ⅱ级23例(35%)，Ⅲ级34例(52%)，Ⅳ级2例(3%)。术后出现一过性并发症45例，经对症治疗均在1-4周内恢复，无永久性并发症。结论CT与MRI图像融合辅助立体定向手术治疗难治性癫痫是一种安全、有效、微创的治疗方法。关键词图像融合；立体定向；难治性癫痫；疗效；射频毁损StereotacticradiofrequencyablationbyCTandMRIimagerebuildedandmergedforrefractoryepilepsyGuoXiaodongWangBenhanLuWeifengLiuMinghuiHaoWenmingWuYanzhiRenTingwenYangJunguoZhaoXuedingDepartmentofNeurosurgery,153rdHospitalofPLA,zhengzhou450042,chinaAbstractObjectiveToassessthesafety,efficacyandcomplicationsofstereotacticradiofrequencyablationoftheintracranialmulti-nucleusassociationforrefractoryepilepsy.Methods65refractoryepilepsypatientswereperformedbyusingmagneticresonanceimaging(MRI)andcomputedtomography(CT)imagerebuildedandmerged,operationplanningsystemlocatingandcombiningintracranialtarget,forexamplecorpuscallosum,amygdaloidnucleus,amygdalaandhippocampus,Forel-Hfieldandcingulategyrus,thesegargetswerelesionedbystereotactic2radiofrequencyablation.Allpatientsgainedalong-timefollow-upvisitsfromthreemonthstosixyears.Post-operationtheclinicaloutcomeswereassessedbyevaluationcriterionofprofessorTan-QifuandEngel’sclassification(1987).ResultsAllofpatientswerefollowedupfrom3monthstosixyears(mean,2.7years)normally,fivecasesofthem(7%)weregratification,19patients(29%)weresignificantimprovement,26patients(40%)werefine,and13cases(20%)werepartialeffect,anothertwocaseswereineffective;accordingtoEngel’sclassification,sixcasesofthem(9%)wereEngelI,twenty-three(35%)wereEngelII,34(52%)wereEngelⅢ,andtwocases(3%)wereEngelIV.45patientsofthemappearedtemporarycomplications,butallcomplicationsgotrecoveryfromonetofourweeksbysymptomatictreatment,noseverepermanentmorbidity.ConclusionStereotacticradiofrequencyablationoftheintracranialmulti-nucleusassociationbyCTandMRIimagerebuildedforrefractoryepilepsyissafe,effectiveandmicroinvasivetreatment.KeywordsImageconfluens;Stereotacticsurgery;refractoryepilepsy;curativeeffect;radiofrequencyablation目前选择性癫痫源病灶切除术是外科治疗难治性癫痫的主要方法，取得了较好的疗效[1,2]，但对于那些不能准确定位癫痫灶、或癫痫灶较为弥散、抗癫痫药物治疗确实无效的频繁发作的顽固性癫痫患者，该如何从外科手术干预方面进行治疗？我们从2004年8月至2014年8月采用CT及MRI图像融合技术，手术计划系统确定颅内靶点，通过立体定向技术射频毁损颅内与癫痫放电传播路径或癫痫起源有关的靶点，以期阻断癫痫发放的传播，控制或减少癫痫的发作，缓解患者的神经功能障碍和精神衰退，共治疗65例药物难治性癫痫，取得了较好的疗效，现回顾性分析报告如下。对象与方法一、一般资料本组共65例，男41例，女24例。年龄4岁～56岁，平均20.3岁，病程3～32年，平均14.8年。诊断均符合难治性癫痫诊断标准[3]，均经过抗癫痫药物系3统、规律、足量治疗两年以上，疗效差，术前评估明确诊断为药物难治性癫痫，且认为不适合接受经典癫痫源切除性手术治疗，严重影响患者的学习、生活和工作。发作频率从1~6次/日或1~10次/周到5~10次/月不等。二、临床表现发作病因包括原发性癫痫19例，继发性癫痫20例，癫痫综合征26例（Lennox-Gastaut综合征9例，West综合症8例，结节性硬化3例，Sturge-Weber综合征2例，一侧脑皮质发育不全2例，Rasmussen综合征1例，巨脑回畸形1例）。发作类型包括：全身强直-阵挛发作（大发作）32例，复杂部分性发作9例，部分发作继发全身性发作10例，频繁失神发作8例，失张力发作3例，肌阵挛发作3例。19例伴有智力减退，15例伴有明显精神症状如性格暴躁、易激惹、冲动、打人毁物，多疑、幻视、幻听等。三、辅助检查1.脑电图检查：所有患者术前均行常规脑电图(routineelectroencephalography，REEG)及长程视频脑电监测（videoelectroencephalography，V-EEG）检查，均监测到癫痫发作，双侧对称弥漫性慢波、棘-慢波15例，双侧弥散异常波及多个脑叶但以一侧为主27例，单侧额颞顶叶痫样放电10例，单侧额顶叶异常8例，双侧弥散性癫痫波但一侧表现为明显波幅不对称性懒波5例。42例行蝶骨电极脑电图检查，双侧对称异常33例，一侧颞叶底面异常9例。2.CT和MRI检查：全部患者均有头颅CT、MRI影像资料，36例影像学上无明显结构异常，29例有明显解剖结构异常，其中表现为室管膜下结节和皮层结节3例，一侧脑叶典型的沿脑回平行条状钙化2例，一侧脑皮质发育不全2例，一侧大脑半球萎缩1例，巨脑回畸形1例。3.正电子发射计算机断层显像-计算机体层扫描（positronemissioncomputedtomography-computedtomography，PET-CT）:14例患者行PET-CT检查，显示发作间期局灶性低代谢区8例，但均位于功能区无法实施皮质切除术，无代谢异常改变6例。四、手术治疗1.确定靶点坐标值：前31例患者术前行1.5TMRI扫描，后34例术前Siemens43.0TMRI扫描，图像数据以无损Dicom格式输入手术计划系统（德国Brainlab公司）保存。其中15例患者采用局麻下手术，40例采用气管插管全麻。患者首先麻醉后安装头部Leksell立体定向定位框架，再行4排或64排螺旋CT2mm薄层轴位定位扫描，将定位CT影像的Dicom数据也输入手术计划系统，在手术计划系统中完成MRI与CT数据的三维图像融合，使Forel-H区、杏仁核、海马、胼胝体、扣带回等结构成为可视靶点，点击各靶点后三维坐标值（x、y、z）能自动生成,转换为定向仪上的坐标值，保存并打印以备术中应用。2.手术靶点选择:手术采取多靶点联合方式，其中一侧Forel-H区、杏仁核、海马结构、胼胝体前1/3作为毁损靶点26例；双侧杏仁核、海马头及一侧Forel-H区、胼胝体前1/3作为毁损靶点19例；一侧杏仁核、海马结构、胼胝体前1/3作为毁损靶点20例，对15例伴有明显精神症状的患者增加了扣带回前部毁损靶点。3.手术过程:患者取仰卧位平卧于手术床上，头架固定立体定向定位框架，头部抬高10~30度。取冠状缝前2cm，中线旁开3.0cm处头皮纵行切口长3~4cm，电钻颅骨钻孔，骨孔直径约0.8~1.0cm，骨蜡涂抹骨缘止血，“+”型切开硬膜，用双极电凝“焊接”皮层造瘘处蛛网膜以预防脑脊液过多丢失致脑组织移位。安装立体定向仪弓形架，按上述已计算好的靶点坐标值，分别调整定向仪上的坐标值后植入不同型号的射频电极针（应用医科达温控射频治疗仪），根据阻抗值变化情况及电刺激结果确定靶点准确无误后，进行射频热凝毁损。局麻患者要不断询问患者有无心慌、恐惧、视觉及记忆变化情况，全麻患者要注意观察患者的心率、血压等生命体征变化、皮肤出汗变化情况。毁损前先进行可逆性毁损试验（45℃，60s），无不良反应再行靶点毁损。各靶点毁损时采用的电极型号、毁损参数设置：Forel-H区，应用1mm×4mm射频电极，毁损温度65℃~68℃,时间30s-40s；杏仁核、海马头、胼胝体及扣带回，均应用2mm×4mm射频电极，温度76℃~78℃,时间60s~70s。毁损过程中要密切观察阻抗值变化情况。4.术后处理：术后常规给予抗感染、止血、脱水药物，并继续长期、足量、规律给予抗癫痫药物及对症治疗。术后1~3天常规复查头颅CT或MRI了解毁损靶点位置是否准确及有无继发性出血、脑水肿情况。结果5一、疗效评定标准1.癫痫发作次数及改善程度按谭启富癫痫术后恢复评价标准及Engel(1987)评价标准。①满意：癫痫发作完全消失，除外术后早期几次癫痫发作，或每年偶尔1~2次发作；②显著改善：癫痫发作减少75%；③良好：癫痫发作减少大于50%；④效差：癫痫发作减少25%~50%；⑤无改善。2.精神症状改善采用简明精神病量表评价（briefpsychiatricratingscale，BPRS）。所有具有精神症状的患者术后精神症状均明显缓解，尤其是冲动、暴躁及幻觉症状，患者术后服药依从性较术前明显好转，认知、注意力、学习能力、生活质量较术前改善。采用韦氏智力量表（WechslerIntelligenceScale，WISC）评价发现患者术后智力、记忆力较术前略有好转，可能与术后癫痫发作次数减少、抗癫痫药物用量减少或停药后中枢性镇静、抑制作用减轻有关。二、随访术后65例全部随访，随访时间3个月~6年，平均2.7年，本组满意5例，显著改善19例，良好26例，效差13例，无改善2例；有效率为96.6%；按Engel标准评价Ⅰ级6例，Ⅱ级23例，Ⅲ级34例，Ⅳ级2例，有效率为96.