CT急症读片

CT急症读片李昌晓2014-9-10CT常见急症颅脑脑出血、脑梗塞、脑外伤（头皮伤、颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤）头部鼻骨骨折、上颌窦壁骨折、眼眶骨折、眼球异物、脊柱颈椎骨折、寰枢椎半脱位、胸腰椎压缩骨折胸部胸部外伤（气胸、血气胸、肋骨骨折、肩胛骨锁骨骨折、胸骨骨折、胸腹壁皮下气肿、肺挫伤、刀刺伤），炎症，肿瘤，心脏增大、心衰所致肺水肿腹部实质脏器伤（肝、脾、双肾、肾上腺）、肠道外伤、刀刺伤、急腹症（胆囊炎、胰腺炎、尿路结石、肠梗阻、肠穿孔、阑尾炎）本课件重点介绍除颅脑、头部之外的CT急症•颈椎骨折yuan骑车摔伤，C4右侧横突骨折，颈髓损伤，四肢麻木无力，肌力好转后出院liu，28岁，C7椎体及两侧椎弓板骨折，颈髓伤，双下肢肌力0li，女65，从树上跌落1周，四肢活动正常xu，C4棘突骨折，颈髓未见异常niu，重物砸伤，胸骨骨折并T11压缩骨折胸部外伤肋骨骨折•完全骨折、不完全骨折•继发征象：气胸、液气胸、皮下气肿、纵隔气肿气胸胸壁外伤累及胸膜，气体进入胸膜腔称为外伤性气胸。若同时伴有胸腔出血则为液气胸肺挫伤主要病理改变为肺间质或肺实质内的液体渗出，也可以是血液，以肺外围多见，多在伤后4～6h内出现，24～48h开始吸收，3～4d可完全吸收，较慢者可于1～2周后吸收完毕。。。。若患者1周后见高密度，多为继发感染肺撕裂伤与肺血肿主要是肺组织的撕裂及血肿形成，多见于重度的胸部钝性损伤，吸收较慢，有的可残留纤维条索。表现为含气或气液囊腔，发布于肺外围或脊柱旁多伴肋骨骨折肋骨不全骨折高处坠落伤：左肺挫裂伤、肋骨骨折、血气胸、胸腹壁皮下气肿胃肠道穿孔•急性穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症，为常见的急腹症。•临床表现：多数病人既往有溃疡病史，穿孔多于夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏细速，常伴恶心、呕吐。体征：全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张呈“板样”强直，肠鸣音消失。•小肠穿孔多发于肠道炎性病变，如肠伤寒、肠结核、克罗恩病，后两者一般为慢性穿孔，形成腹腔局部脓肿。wang，有胃病史，突发剧烈腹痛3小时，板状腹阑尾炎•病因：阑尾管腔阻塞，最常见淋巴滤泡增生，约占60％，粪石也是常见原因，约占35％•临表：腹痛始于上腹，逐渐移向脐部，数小时后转移并局限在右下腹，约70-80％病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。阑尾及回盲部周围明显渗出阑尾炎证实•阑尾粪石、阑尾增粗腹部外伤•分为开放性和闭合性两种，开放性一般由刀刺伤；闭合性一般由坠落、碰撞、冲击、挤压、拳脚伤等钝性暴力所致。•闭合性损伤依次：脾、肝、肾、小肠、肠系膜、膀胱等•可发生于腹腔及腹膜后•诊断依据：外伤病史腹腔内积气、积液（血），DPL不凝血急性腹膜炎症状•CT首选（敏感性96.5％～100％，特异性88％～98.8％，准确性96％～98％）•B超重要•X线平片价值低•MRI、ECT、DSA肝外伤分型（1994）美国创伤外科学会•I型即肝包膜下血肿10%肝表面积；包膜撕裂，实质裂伤1cm。这型损伤常采用保守治疗•II型即肝包膜下血肿10%～50％肝表面积，或实质内血肿10cm；实质裂伤深度1cm~3cm，长度10cm。这型损伤很少累及深部大血管和胆管•III型肝包膜下血肿50%肝表面积，或肝包膜下血肿、实质内血肿破裂，肝实质内血肿10cm；肝实质裂伤深度3cm。多伤及肝内大的血管及胆管。常伴有活动性出血及失血性休克，常需手术治疗。•IV型肝实质破裂涉及肝叶的25％～75％或一个叶中1～3Couinaud段•Ⅴ型即肝实质破裂涉及肝叶75%，或一个叶中3个Couinaud段；肝旁静脉损伤，例如肝后腔静脉或中央主肝静脉损伤，常伴有失血性休克、顽固性低血压或其他脏器的复合损伤•Ⅵ型即肝撕脱•III型以上的为严重肝损伤，并发症多，救治成功率低。由于肝后区解剖特殊，处理十分困难，Ⅴ型病死率极高（达60%-100%）车祸伤1小时后一月后1月后车祸伤当时9天后男性，37岁，铁管砸伤胸腹部2天，患者有黄疸、发热，B超示腹腔积血。CT平扫见肝右叶混杂低、等、高密度影，涉及范围11×12cm；动脉期增强CT扫描示肝右叶病灶无明显强化；门脉期增强CT扫描示肝右叶病灶无强化，与增强的肝实质对比明显；延迟1’30’’后扫描病灶无强化，呈混杂密度影。Moore分型为Ⅳ～Ⅴ型。脾破裂•脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合伤中，脾破裂占20-40%。•按病理解剖分为中央型破裂（破在脾实质深部）、被膜下破裂（破在脾实质周边部位）和真性破裂（累及被膜）三种。前两种因被膜完整，出血量受到限制，临床症状不明显不易被发现。真性破裂部位多见于脾上极及膈面，有时可见肋骨骨折。外伤后当时8天后•8天后闭合性肾损伤•美国创伤外科协会标准，分V级–I级：包膜下血肿，无肾皮质裂伤；–II级：肾周围血肿局限在腹膜后间隙，或肾皮质裂伤小于1.0cm，无尿外渗；–III级：肾实质裂伤大于1.0cm，无尿外渗；–IV级：实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，肾动脉和肾静脉损伤；–V级：肾粉碎伤，肾蒂撕裂，肾动脉血栓形成。Tao，男，26岁，车祸伤5小时后车祸伤当时22天后膀胱挫伤加扫俯卧位外伤即刻，发现膀胱旁低密度影泌尿科大夫从尿道注入泛影葡胺，发现膀胱破裂小肠外伤•胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠外伤中。小肠占据中下腹的大部分空间，受伤的机会最多。小肠破裂后可在早期即产生明显的腹膜炎，诊断不难。注意：只有少数小肠破裂的病人有气腹，一部分病人的小肠裂口不大，或穿破后被食物渣、纤维蛋白素甚至突出的粘膜所堵塞，可无弥漫型腹膜炎的表现。•实质脏器未见异常，腹腔出血，可能是肠系膜血管破裂出血，也可能是肠断裂合并肠系膜血管破裂li，车祸伤，腹部剧烈疼痛，板状腹。手术：腹腔大量出血，有肠内容物，回肠多发破裂，回肠系膜活动性出血，实质脏器无异常另一病人，肠系膜区血肿，手术证实：肠系膜血管破裂出血上一病人盆腔积血与普外科王大夫对话关于急腹症腹腔脏器损伤分为实质性脏器损伤和空腔脏器损伤两种。1.腹膜炎症状的由来答：腹膜炎即腹膜的炎症，一般由胃肠液、血液破入网膜腔引起，血液的PH值弱碱性，化学刺激，另外血红蛋白、补体等炎性介质的刺激引起腹痛。如胃肠道穿孔、胃肠道外伤、实质脏器真性破裂出血引起。另外腹膜后的脏器如胰腺、肾的损伤即便血肿没有进入腹膜腔，也会有刺激引起反应性渗出腹水。慢性病如肝硬化引起的腹水一般不引起腹膜炎，除非合并感染。2.怎样区分是腹腔积液（腹水）还是包膜下血肿？答：如果肝脾的边缘规则，即提示包膜完整，在其外周的低密度影即考虑腹水；如果边缘不规则，发现梭形等不规则形的异常密度影（高、等、低密度），即考虑包膜下血肿。3.肠系膜破裂与肠破裂两者的鉴别答：两者的鉴别意义不大，可以直接报肠挫伤。注意肠破裂就可以出血，因为肠壁有丰富的血供。在没有实质脏器破裂的情况下。如果没有大量的积液，局部出现高密度血肿，则可考虑是肠系膜血管破裂出血。如果有大量积液，又有局限性积血，则可能是肠系膜血管破裂，也可能是肠管破裂。另外，如果实质脏器未发现明显损伤，单纯有积液，又没有游离气体，则可考虑肠破裂的可能。当合并有CT可见的实质脏器损伤时，没有气，则不排除肠破裂的可能。4.实质脏器损伤的CT表现答：实质内的血肿或包膜下的血肿，腹腔内大量积液，伤在季肋区，首先考虑实质脏器的损伤。关于积液还是积血？当真性破裂时，出血会进入腹膜腔，刺激性引起渗出液，所以此时的腹水是血和水的混合液体。5.实质脏器损伤采取保守治疗或受伤治疗的适应征？答：病人生命体征平稳，结合CT片，损伤程度不重，可保守治疗。如果生命体征不好，应立即手术。6.为何不做强化？答：强化是理论上的提法，实质脏器损伤一般重，要求严格卧床，避免活动，否则易造成血管的大量出血，另外打造影剂也会冲破破损的血管。如果脏器内有无血供的部分，吸收不了顶多引起囊肿，不会有大问题。7.当注意不要漏报游离气体游离气体提示肠管破裂或穿孔，一般需要紧急手术，不然引起腹膜炎——化脓性腹膜炎——广泛腹膜炎——多脏器功能不全，时间越延迟，病情越重，可致死亡。在不确定消化道破裂的情况下，一般临床会密切观察，一旦发现游离气体即手术治疗。总结：1.急性腹膜炎症状一般提示急性损伤而非慢性腹水。2.不论空腔脏器还是实质脏器，两者的损伤都可引起大量腹腔积液（可以是腹水也血的混合液体）。3.有大量积液有气体，提示空腔脏器损伤，无气体也不除外空腔脏器的损伤。