CT读片基础

CT读片基础---全科三期讲座武志峰内容提要•第一部分：CT的临床应用•第二部分：临床医生读片入门第一部分：CT的临床应用（如何合理利用CT检查）一、头颅腔隙性脑梗死大面积脑梗死脑出血急性期颅骨病变CT检查是首选二、五官检查眼眶内壁骨折耳蜗中旋出现。颈内动脉管水平部初现，面神经鼓室段向后延伸至水平半规管。胆脂瘤型中耳炎VR技术还可以通过旋转三维影像，从任意角度和方向观察，更好地显示鼻骨及其相邻骨解剖结构的空间关系斜行骨折线纵行骨折线VR重组图像骨折三、颈部检查颈部肿块腮腺占位四、胸部部检查食道外压性病变肺动脉扫描•MPR肺动脉栓塞主动脉夹层，描述夹层分型，夹层开口，累及范围，血管，真假腔。主动脉夹层，StandfordB型五、腹部检查针对消化建议准备肠道后进行检查CT小肠造影的技术要点•口服对比剂的选用•CT扫描参数的设置•图像后处理技术的操作全腹CT（CT小肠造影）肠道准备制度•1.了解患者病史，有无肠梗阻以及青光眼、重度前列腺增生等654-2注射液禁忌症。患者检查前需清洁肠道。•2.准备流程：•①1750ml清水+250ml甘露醇+阳性对比剂•注：平扫患者一般均使用阳性对比剂，增强的患者不加阳性对比剂。根据患者年龄、体型等个体差异，口服对比剂总量可以适当增加或减少，最大量2500-3000ml，水与甘露醇的配制比例（7:1）不变。•②嘱患者于30-40分钟内将对比剂匀速喝完。•③肌注654-2注射液10mg。•④扫描前用800-1000ml清水（或加阳性对比剂）保留灌肠，以保证结肠充盈良好。腹部增强扫描价值及其规范•基本原则---多期扫描平扫增强动脉期增强静脉期延迟增强扫描的价值•用下述病例资料说明肝脏海绵状血管瘤海绵状血管瘤肝癌肝细胞癌肝腺瘤肝细胞腺瘤---平扫不仅不能诊断还会漏病胰腺炎假性动脉瘤形成功能性胰岛细胞瘤平扫功能性胰岛细胞瘤动脉期功能性胰岛细胞瘤实质期肿瘤？肿瘤？肺动脉瘤样扩张肺动脉瘤样扩张胰腺癌，增强扫描后与正常胰腺组织对比明显APwithglandnecrosis六、骨骼系统椎体粉碎骨折骨折椎间盘膨出椎间盘突出第二部分：临床医生读片入门（常用部位读片基础）第一节、头部读片CerebralinfarctionPCAMCR脑梗塞与脑出血2月273月213月29出血演变脑外出血---蛛网膜下腔出血脑外出血---硬膜下出血脑外出血---硬膜外血肿第二节：胸部读片（今日重点）一、胸部CT检查的一般表现普通平扫表现增强扫描表现二、胸部CT检查的薄层图像表现•中央肺动脉。•支气管与相邻肺动脉直径大致相等。•肺动脉常分为两个直径相当的分支。•肺静脉常分成许多细小的分支,这些分支与主支构成直角。•叶间裂（厚度小于1mm，边缘光滑，均一厚度）正常小叶间隔normalsepta正常小叶中心动脉三、胸部CT检查的常见伪影•双侧下肺近心脏处，肺血管脉动伪影。低密度区，•可以错当作扩大的支气管。•主叶裂伪影。•血管双重伪影。四：胸部病灶定位之---肺叶肺段的划分划分方法包括以下三个方面•记忆肺叶肺段的解剖位置及形态•依据气道走向辨别•借助胸膜位置分辨（一）、死记各叶、各段的位置.（二）、借助同名气道走向判断借助气道走向（三）、依据胸膜判断依据胸膜判断五：对一些常见基本病变的理解肺气肿肺气肿分类•全小叶型•小叶中央型•间隔旁型•瘢痕旁型正常肺小叶；TB：终末细支气管，RB1-3：呼吸性细支气管，AD：肺泡导管，AS：肺泡囊。中心小叶性肺气肿：呼吸性细支气管破坏融合，肺泡导管肺泡囊正常小叶中心小叶间隔旁多见于肺上部，显示在肺野内散在分布的小圆形、无壁的低密度区，直径2-10mm，位于肺小叶中央，仍可见小叶核心内的动脉。全小叶性肺气肿：终末细支气管远端气腔全部破坏、扩大以下叶及前部为重，显示较大范围的无壁低密度区，且大小和形态多不规则。病变区内血管纹理明显减少，形成弥漫性“简化”的肺结构。小叶间隔旁型肺气肿：小叶周围的肺泡腔破坏融合，靠近胸膜。多位于胸膜下，表现为胸膜下肺大泡。瘢痕旁型气道不全阻塞及完全阻塞1、阻塞性肺气肿------气道不全阻塞2、阻塞性肺不张---气道完全阻塞3、阻塞性肺炎（了解内容）了解其几个特点：①以叶、段分布②可伴肺不张③同一部位反复发生④较难治愈肺实变树丫征•为细支气管扩张和充盈粘液、脓液、或气体物质形似树牙。•常见病变：气道病变，特别是气道感染（弥漫性细支气管炎）或感染沿气道播散（如结核）树丫征小叶间隔增厚病理基础：为间质液体成份增多，细胞成分浸润、纤维化所致。影像特点：外围呈垂直于胸膜的线状影，可呈光滑、结节状或不规则状；以肺野四周胸膜下和临近膈肌区域最明显。中心肺野增厚的小叶间隔呈六角或多角形的小叶。小叶间隔增厚示意图小叶间隔增厚常见疾病有：●光滑的间隔线见于肺水肿、癌性淋巴管播散、淋巴瘤、少数纤维化者等●结节或串珠样的间隔增厚见于癌性淋巴管播散、淋巴瘤、结节病、矽肺等●不规则增厚常见于纤维化患者。小叶间隔增厚thickeningofinterlobularsepta双侧光滑增厚的小叶间隔Allscansshowmarkedsmooththickeningofinterlobularseptainvolvingbothlungsinasymmetricalfashion.小叶间隔结节状增厚支气管血管周围间质增厚支气管袖口症：peribronchialcuffing支气管血管周围间质增厚(peribronchovascularinterstitialthickening):肺门旁支气管血管周围间质增厚,也可为支气管壁明显增厚!位于小叶中央的支气管周围的间质增厚在HRCT上亦可认为是小叶中心间质增厚,可呈不规则!光滑或结节状,代表了病变浸润或间质纤维化。磨玻璃样密度病理基础：为肺泡壁和隔性间质的轻度增厚或肺泡腔为液体、巨噬细胞、中性细胞和无定形物质部分充盈，该改变无特异性。该病变存在提示有活动性肺疾病或急性病变存在。•影像特点：片状模糊密度增高影，不掩盖基本的血管纹理，无空气支气管征。可分为弥漫型、斑片型、局灶型、晕型及支气管血管型和小叶中心型。•常见疾病：急性间质性肺炎、肺水肿、硬皮病SLE、结节病、过敏性肺泡炎等异烟肼引起的毛玻璃样改变多西他赛引起的毛玻璃样改变马赛克灌注•是肺组织密度不均匀，补丁状异常透光区与斑片状毛玻璃影镶嵌存在，形似马赛克。•病理基础：1、气体滞留2、血流量不同3、两者兼存常见疾病：小气道病变马赛克灌注；高密度区肺血管增粗呼气相能被证实六：临床实用解析肺内结节分析•结节是指直径3cm以下的圆形和类圆形影。文献上根据其影像学上的大小有过多种分类，现在一般分类原则是：•1～3cm者称为大结节•小于1cm者称为小结节•小于7mm者称为微结节•粟粒性结节指广泛分布难以计数的1～3mm的微小结节。结节的直径与恶性机率有很强的相关性：直径≤5mm的结节恶性率不到1%直径5~10mm结节的恶性率为6~28%直径大于2cm的结节恶性率为64~82%（一）、大结节•大结节诊断要点较多，其中周围型肺癌的主要表现如下分叶征边界不清：毛刺征肺门侧：血管、支气管改变胸壁侧：胸膜凹陷169170淋巴转移：癌性淋巴管炎，肺门及纵隔淋巴结增大171癌性淋巴管炎（二）、单发小结节173根据结节密度的不同将小结节分为三种类型：实性结节、纯磨玻璃结节和部分磨玻璃结节•影像病理对照研究的结果显示，纯磨玻璃小结节和混合型磨玻璃结节的恶性几率较实性小结节要高•Kim等回顾性分析了53个纯磨玻璃结节，其中40个结节（75%）为细支气管肺泡癌或以细支气管肺泡癌为主要成分的腺癌，3例（6%）为不典型腺瘤样增生，10例（19%）为非特异性机化性肺炎或纤维化病灶•Yoon等经胸腔镜楔形切除了94个不确定性周围性肺结节，在≤1cm的结节中88%的混合型磨玻璃结节为恶性，而实性结节的恶性率为30%诊断要点首先是形态学分析，其次是追踪观察Ø病理：肺泡癌182（三）、多发小结节直径≤5mm的结节恶性率不到1%直径5~10mm结节的恶性率为6~28%直径大于2cm的结节恶性率为64~82%应对的原则是什么？随访？2013年2014年2013年2014年2013年2014年2013年2014年随访的价值有多大？2013年2014年2013年2014年2013年2014年2013年2014年（四）、弥漫结节•依据结节分布特点进行诊断•依据结节密度进行诊断•依据结节临床表现进行诊断•肺弥漫性结节是诊断的难点，从结节的分布和位置加以分类对结节的鉴别诊断有很大的意义。现在一般根据结节与肺小叶中心、小叶间隔、胸膜及支气管血管束的关系进行分类把结节分为：随机分布淋巴管周围分布小叶中心分布随机分布结节呈弥漫性分布，在HRCT上结节分布均匀，而与肺小叶结构无明确肯定的关系，可位于小叶中心或支气管血管束周围，可与小血管、小叶间隔、胸膜等有关。淋巴管周围分布结节分布和淋巴管有关，在CT上表现为胸膜下结节、支气管血管束结节、小叶间隔结节。胸膜下结节小叶中心分布结节位于小叶中心动脉及分支周围，距胸膜面约5～10mm，常不累及小叶间隔和胸膜面。当细支管为分泌物或纤维性物质嵌塞时，可见“树芽征”结节的诊断程序在结节的鉴别诊断中最重要的是做好结节的定位诊断，一般根据结节在肺内的分布把它们分为前述的三种，区别三种分布最简单的方法是首先观察结节和包括叶间裂在内的胸膜关系，直径在几毫米和胸膜接触的结节为胸膜下结节。小叶结节鉴别诊断程序小结节无胸膜下结节有胸膜下结节胸膜下、支气管血管、小叶间隔周围多弥漫和均匀小叶中心性分布淋巴周围性分布随机性分布树芽征无树芽征细支气管病变细支气管病或血管病各种不同分布的临床意义随机性分布主要见于随血液播撒到肺内的血源性疾病如：•血源性转移瘤•粟粒性肺结核•粟粒性真菌病淋巴管周围分布主要见于淋巴系统受侵的疾病如：•癌性淋巴管炎•结节病•矽肺及煤工尘肺小叶中心性分布主要细支气管和肺泡的病变，如：细支气管肺泡癌、全细支气管炎、闭塞性支气管炎、感染经支气管播散、过敏性肺炎、尘肺、组织细胞增生症Ｘ、实质性肺水肿、血管炎。第五节、心脏读片--冠状动脉树正常冠状动脉心肌桥FromHongkongsanatoriumhosp冠状动脉先天性变异左旋支起源于右冠状动脉FromHongkongsanatoriumhospCentreCardiologiqueduNord-SaintDenis-FranceLMB阻塞+侧壁缺血坏死CentreCardiologiqueduNord-SaintDenis-France三支病变，多发钙化斑块CentreCardiologiqueduNord-SaintDenis-FranceFromXuanWuhosp.冠状动脉支架随访NormalStent冠状动脉支架随访FromHongkongsanatoriumhosp⑤①②③④冠状动脉支架随访FromTaiNanhosp5个支架清楚显示Venous–By-passInternaMammariaArtery-BypassVenous–By-pass四支静脉桥,一支左内乳动脉FromHongkongsanatoriumhosp搭桥后随访Aorto–RCAbypassAorto–CxbypassAorto–D1branchbypassLeftmammary–LADbypassFromXuanWuhosp.D1-LMbranchbypass搭桥后随访静脉桥血管再狭窄FromXuanWuhosp.先天性心脏病先心病：房间隔缺损（AtrialSeptalDefect）•一孔型房间隔缺损•二孔型房间隔缺损(合并二尖瓣病变-Lutembacher)中心型或卵圆窗型下腔型上腔型混合型病例一、房间隔缺损CT轴位图及心动电影房缺房缺房缺肺动脉瓣病例二、VR示较大房间隔缺损，类似单心房CT轴位图像亦清晰显示左右心房之间间隔缺如、并清晰显示肺动脉瓣及主动脉瓣先心病：室间隔缺损（VentricularSeptalDefect）•嵴上型缺损•嵴下型缺损•隔瓣后型缺损•肌部缺损（较小的肌部缺损-Roge