dd早期诊断感染和炎症的实验室指标

早期诊断感染和炎症的实验室指标----前降钙素（PCT）前降钙素的分子量为13kDa，是由116个氨基酸组成的多肽。它是只有32个氨基酸的降钙素的前体蛋白。有活性的降钙素是由PCT经甲状腺中的C细胞里的特殊蛋白分解酶作用后产生而来的。前PCT蛋白转录PCT降钙素分解健康人的PCT水平小于0.1ng/ml。在有全身表现的严重（细菌性、寄生虫性、真菌性）感染时，PCT的水平可能会上升到大于100ng/ml。PCT的半衰期是25~30个小时甲状腺不是唯一能分泌PCT的组织，因为在甲状腺已被切除的菌血症患者的也观察到了与感染有关的PCT增高。肝脏和肺脏中的神经内分泌细胞可能是脓毒症患者甲状腺之外产生PCT的场所。PCT的mRNA是由人单核细胞表达的，并受到脂多糖和脓毒血症患者相关的细胞因子的调节。PCT降钙素？全身感染和脓毒血症时PCT的水平明显增加，但有活性的降钙素仍然保持在正常水平或轻度的增高。？要么是激素前体物质的生物合成大量增加，超过了细胞的翻译后加工能力，要么加工酶丧失了功能、数量不足、缺乏、或是被内毒素和细胞因子所抑制。PCT在人体器官的生物角色还不清楚。测定方法免疫分析法测定前血浆或血清保留在-20℃灵敏度是0.1ng/ml三明治分析法临床应用病毒性和细菌性感染的鉴别诊断在有全身表现的大范围严重细菌感染时，PCT的水平会增高到100ng/ml。相比之下，病毒血症造成的炎症反应只导致轻度升高或正常水平（0.1~0.5ng/ml）在检测新生儿感染方面PCT的应用有一些局限性。临床应用真菌感染、疟疾和热带病PCT在真菌感染中的作用目前的结果还有些冲突----真菌感染时PCT的升高不明显。严重疟疾患者的血浆PCT浓度增加。在治疗过程中PCT水平会在几天内下降。在怀疑疟疾的患者中PCT的高特意性和阴性预测值提示他可以作为急性疟疾的快速排除性检查。类鼻疽患者的PCT血浆浓度明显增高（高达1000ng/ml）。类鼻疽是一个有G-杆菌假鼻疽假单胞菌引起的热带病。PCT的血浆浓度与疾病的严重程度和死亡率有很好的相关性。脓毒症和多器官功能不全综合征PCT和其他常规检测的炎症/感染指标如WBC计数、血小板计数、CRP比较，对于监测脓毒症患者PCT似乎更加敏感和特异。Al-Naways等证实215名符合SIRS诊断标准的患者平均PCT水平是0.6ng/ml，53位发生SIRS和经微生物证实的感染（但血培养阴性）患者的平均PCT水平是6.6ng/ml，49位发生SIRS和血培养阳性患者的平均PCT水平是8.5ng/ml，20位感染性休克患者的平均水平是34.7ng/ml。如果把0.5ng/ml作为诊断感染的取舍点，敏感性为60%，特异性为79%，阳性预测值为61%，阴性预测值为78%。如果成功地切除感染灶，增高的PCT在48小时内会明显地下降。PCT水平持续保持较高水平或是继续升高。说明没有消除感染病灶，并且与死亡率高有关系。动态测定腹膜炎患者的PCT水平有极好的预测价值，敏感性是84%，特异性是91%，而单次的PCT水平不能预测预后。另外一个研究显示在确诊脓毒症的当天，未能存活下来的患者PCT水平要显著高于存活下来的患者。严重感染时未能存活患者PCT持续地增加而存活下来的患者PCT则会下降。临床应用胰腺炎1、胆源性胰腺炎血浆水平升高，而所有中毒性胰腺炎或是特发性胰腺炎患者的PCT水平正常；2、感染性坏死的急性胰腺炎患者的PCT中位浓度要显著高于发生无菌坏死的患者。水肿性SAP患者的总体PCT中位浓度很低。3、手术处理过感染性坏死灶后，与那些术后病情平稳的患者相比较，处于持续性胰源性脓毒症患者的PCT中位值持续保持着较高水平。临床应用移植1、肾移植后PCT水平变化：无感染时第一、二天PCT升高到高峰水平，而且绝大多数在1周内下降到正常（不管有无排异）。PCT持续升高则提示感染。2、肝移植术后在没有任何临床或实验室迹象表明存在全身感染的情况下，也可以观察到PCT的增加（高达40ng/ml）。如果临床病程中没有发生并发症，PCT水平就会从这个数值每天下降两倍，一直降低到0.5ng/ml。3、心脏移植术后患者PCT水平显著高于那些在发生细菌、真菌或原虫感染期间没有出现合并症的同种异体移植受体。PCT在急性排斥时不增加，并且不受免疫抑制剂的影响临床应用自身免疫性疾病和肿瘤性疾病1、SLE和全身性抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎的患者如果没有全身感染，血清PCT水平处于正常范围（即＜0.5ng/ml），而处于这些疾病活动期的患者新蝶呤、IL-6和CRP的数值都增高。全身性细菌感染与明显升高PCT水平有相关性。2、另外一个研究证实：处于类风湿性关节炎和SLE活动期的患者PCT水平正常（＜0.5ng/ml），但是推荐把PCT水平＜1ng/ml作为ANCA阳性血管炎患者发生侵袭性感染的取舍点。3、一些恶性肿瘤能合成PCT或是类似的多肽，有副肿瘤样表现：甲状腺的C细胞髓样癌和肺的小细胞癌。这些恶性细胞可能会合成降钙素和PCT，因此患者血浆中二者的浓度增高。临床应用临床应用手术后血浆的PCT水平小手术、无菌手术（如全髋置换术、外周血管或疝修补术）和小的腹部手术（如胆囊切除术）后，32%的患者可以检测到PCT的浓度增高，但是它们很少（＜8%）大于1ng/ml。胸心手术后，只有8%的患者PCT水平升高到2ng/ml以上，而41%的患者PCT水平仍保持在0.5ng/ml以下。有趣的是，施行了肠管吻合的腹部手术患者中有95%的人PCT增高；在这类患者中有25%的人PCT浓度高于2ng/ml。腹部大手术（如Whipple术）和影响纵隔和后腹膜的胸腹手术（如食管切除术）术后，偶尔也会观察到PCT浓度增高。相比之下，无论什么类型的手术，几乎所有的患者术后血浆CRP浓度都会增加。术后血浆PCT水平的高峰大多数在术后的第一天，但是也会位于2~5天，而且与术后病程无关。如果在术后PCT水平下降缓慢或是不降反升，可能是发生了全身性炎症或是感染性并发症。创伤1、如果前没有感染或者炎症的迹象，严重创伤后PCT的释放没有特异性。在严重创伤后的头3天可以观察到早期的、短暂的PCT释放入血，并且循环中PCT量似乎与组织损伤和低血容量的严重程度成比例，然而与感染没有关系。发生MODS的患者的PCT高峰值显著增高。在创伤后期（第7天），尽管所有患者的CRP浓度依然高于正常，只有感染患者的PCT浓度才会增高。2、由烧伤造成的吸入性损伤诱导的PCT的释放与死亡率成正相关。血浆PCT水平与烧伤面积没有关系，但与肺损伤密切相关。然而，Carsin等人报道在全部没有任何明确感染的患者中增高的PCT水平与烧伤程度有关，而与烟雾吸入性损伤无关。24小时内的PCT和IL-6峰值是死亡率的良好预测指标。临床应用结论PCT是诊断工人的一个新指标。血清PCT浓度在严重细菌和寄生虫感染是增高，在病毒感染时不增高或者轻度增高。PCT在诊断真菌感染中的作用还有待澄清。只有伴随有全身症状的严重细菌感染时血清PCT浓度才会增高。如果细菌感染是局灶性的或者没有伴随全身症状，PCT的浓度不会或者只会轻微的改变。在鉴别诊断全身炎症是由感染性来源还是非感染性来源时PCT可能会有所帮助。术后和创伤后SIRS时，根据手术的类型和创伤的严重程度，前5天PCT的水平也许会升高。如果PCT水平下降缓慢甚至反而上升，很可能发生了感染并发症。与诊断脓毒症的其他实验室和临床指标相比，PCT表现出高度的特异性和敏感性。感染病灶被清除或全身感染消退后并且患者的临床症状正在改善的情况下，好几天CRP仍然保持在高水平上。而相比之下，血清PCT浓度表现出与临床病程极好的一致性，它上升或是在感染灶被清除恢复到正常范围的速度要比CRP快得多。常规检测ICU患者的PCT能否提供临床、放射学和微生物学检查结果以外的信息，这个问题仍需澄清从实践的观点看，脓毒症的诊断和监测不能依赖单一指标；它是临床、实验室和微生物学证据综合的结果。PCT这样的指标可能会有助于使临床评估更加可信。结论从现存的资料中得出的PCT浓度和炎症状态的关系患者状态PCT（ng/ml）正常受试者＜0.5慢性炎症过程＜0.5~1.0病毒感染＜0.5~2.0轻度到中度局灶性细菌感染＜5~2.0SIRS5~20严重细菌感染、脓毒症、MOF10~100