D-二聚体的临床应用参考

D-二聚体的临床应用参考理化特性D-二聚体（D-Dimers）是交联蛋白纤维（血栓）在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物之一。在血栓栓塞时，因血栓的交联蛋白纤维降解导致血中D-二聚体（D-Dimers）等血栓降解产物的浓度升高。D-二聚体（D-Dimers）在诊断血栓方面具有较高的灵敏度，但特异性只有50%，老年人、孕妇和外周血管疾病、肿瘤或感染性疾病患者均可增高。因此常用于DVT和PE的排除，即当血浆中D-Dimer浓度低于某值（0.5μg/ml）时，基本可以排除DVT和PE。其阴性预测值大于90%。临床应用1.DIC的早期诊断DIC病人D-二聚体水平都明显升高。这对于亚临床DIC诊断更有帮助。2.深静脉血栓(DVT)的筛查D-二聚体灵敏度高，因此全血D-二聚体阴性可排除DVT的可能性。3.肺栓塞病人的治疗效果监测D-二聚体水平不同程度升高，用组织纤溶酶及启动物(t-PA)治疗后，D-二聚体迅速升高，可了解病人的纤溶状态，对肝素治疗有指导作用。4.冠心病急性冠脉综合症病人全血D-二聚体升高。未删减版：1、DVT和PE的排除D-二聚体检测最的临床价值在于排除DVT和PE。循证医学证实其具有VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合大验前概率（pretestprobability,PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cut-off值为阴性（0.5μg/ml），即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准”，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。D-二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查。国外研究表明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%怀疑有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。2、弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。临床上诊断DIC的指标及其诊断价值3、溶栓治疗的监测在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：①溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效;②溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足;③溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同：①在急性心梗、脑梗溶栓后1～6hD-二聚体达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平;②在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。③慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。4、孕妇的D-二聚体水平孕妇处于高凝状态，常规的DVT/PE排除的cut-off值并不适用于孕妇，正常孕妇随着孕期的增长，D-二聚体水平逐渐升高，直至产后D-二聚体才开始下降。建议建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cut-off值。2009年3月至2010年10月在浙江大学医学院附属妇产科医院收集健康孕妇669例、健康产妇947例、健康非孕妇女80例、静脉血栓或DIC孕产妇8例。健康孕产妇人群血浆D-二聚体的95%参考范围：≤13周：≤0.64μg/ml;14-20周：≤1.54μg/ml;21-27周：≤2.60μg/ml;28-34周：≤3.01μg/ml;≥35周：≤3.19μg/ml;自然分娩后第1天:≤7.83μg/ml;剖宫产后第1天：≤10.78μg/ml;自然分娩后第2天：≤3.29μg/ml;剖宫产后第2天：≤3.80μg/ml。采用上述参考范围评估8例血栓或DIC病人的D-二聚体值，均为阳性结果。5、老年人D-二聚体水平随着年龄的升高，D-二聚体作为DVT排除的cut-off值需要逐渐提高。大于60岁的年龄组，排除DVT的D-二聚体的cut-off值为1μg/ml时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，对于大于60岁的病人，DVT排除的D-二聚体cut-off值可以设定在1.0μg/ml。或者对于大于50岁的年龄组，可以年龄除以100作为参考值。6、不同类型手术后D-二聚体的变化正常情况下，D-二聚体在达到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通过观察D-二聚体的变化趋评估手术后的血栓风险。手术持续时间、术前D-二聚体水平影响术后水平。建议根据各实验室不同的检测系统确定医学决定水平(如3μg/ml或5μg/ml)。7、围产期的血栓风险围产期D-二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。病理过程：慢性DIC的病理过程实验室检查：D-二聚体↑、vWF↑、FIB↓、AT↓监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。8、D-二聚体在计划生育中的应用第三代避孕药主要成分：地索高诺酮、乙炔雌二醇特征：D-二聚体随用药时间逐渐增高。年龄：35y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、糖尿病、高血压、癌症。抗磷脂综合症的筛查流产：3次以上早期妊娠丢失，原因不明。血栓：D-二聚体增高、罹患动、静脉血栓栓塞。凝血试验：APTT延长，原因不明。凝血因子：FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性减低，原因不明。9、D-二聚体与动脉血栓对于静脉血栓，D-二聚体主要用于排除诊断;而对于动脉血栓，D-二聚体主要用于鉴别诊断和病情监测。目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测。10、恶性肿瘤与止凝血障碍恶性肿瘤对于止凝血系统具有促凝效应。无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。恶性肿瘤患者血栓发病率约10%～30%，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。癌症患者常见术后肺栓塞发生。临床医生的关注点更多集中于对于癌症患者术后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率，如应用LMWH。近年来的研究发现，临床实践中对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。11、D-二聚体在脑梗塞中应用对于心源性脑栓塞患者，D-二聚体增高常见。对于腔隙性脑梗塞患者，D-二聚体增高不常见。另外，D-二聚体水平变化与治疗方式和药物(抗凝药物、直接凝血酶抑制剂、合成凝血酶抑制剂、抗血小板药物、溶栓药物)有关，实际应用中应结合具体变化情况评判治疗情况。与其他指标对比无临床应用原则健康人群D-Dimer的参考值为：0-0.5μg/ml。D-Dimer0.5μg/ml可排除深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。