搜索
Delisa第一章临床评定宁耀超功能评定•医学诊断•医学诊断确立之后，康复医师必须查明疾病的功能性后果。•寻找出完好的功能潜力。•把握疾病进程的时间特征。•把特定的功能损害作为干预的重点。•定期随访评估可以使康复医师及时发现功能损害并使之最小化。综合评定•关注患者整体•患者的活动与参与能力•身体、心理、社会和经济上的独立•受到影响的家庭、社会环境、职责、经济状况、业余爱好、希望和梦想康复评定的跨学科性•临床医师需要用到的传统检查工具和手段•康复医师•康复治疗师•康复护士•社会工作者•管理者患者病史--主诉•以某种症状报告损伤，提示某一疾病或一组疾病的存在。如心脏疾病、腕管综合征•功能损害的主诉也是活动受限或参与受限的首要提示患者病史--现病史•发病时间•特征和严重性•部位和扩散•时间关系•相关症状•加重和缓解因素•治疗和效果（尤其是药物）•是否进展、缓解、加重患者病史--功能史•当前疾病相关的功能状态•发病前功能水平的状况•个体独立性：交流、进食、修饰、沐浴、如厕、穿衣、床上移动、转移和移动、、、患者病史--功能史：交流•听说读写，理解和记忆，交流能力•代表性问题1、听声音有困难吗2、使用助听器吗3、阅读有困难吗4、需要眼镜阅读吗5、别人理解你的话有困难吗6、你表达自己的想法有困难吗7、你找词困难吗8、你能写字吗9、你能打字吗10、你需要使用交流工具吗患者病史--功能史：进食•将食物送进口中、咀嚼、咽下。障碍时发生营养不良、吸入性肺炎、抑郁•代表性问题1、能自己独立吃饭吗2、打开容器或倒水有困难吗3、能切肉吗4、使用刀叉勺有困难吗（筷子）5、将食物或饮料放入口中有困难吗6、咀嚼有困难吗7、吞咽固体或液体有困难吗8、是否呛过9、食物是否会从你的鼻子反流出来患者病史--功能史：洗澡•保持个人卫生和清洁能力。障碍时皮肤浸渍和溃疡、全身性感染、影响他人•代表性问题1、能独立洗盆浴或淋浴吗2、在澡盆里或淋浴时觉得安全吗3、使用浴凳或淋浴椅吗4、自己能使用海绵洗澡吗5、洗澡时有够不着的身体部位吗6、是否检查皮肤，有何异常7、使用轮椅、助行器或其他移动装置的患者，要询问浴室入口是否有建筑障碍患者病史--功能史：修饰•对个人卫生、身体形象、自尊产生影响，间接反映认知状况•代表性问题1、可以自己刷牙吗2、可以自己摘下或带上假牙吗3、整理和梳头有困难吗4、可以自己化妆吗5、刮胡子有困难吗6、是否需要打扮一下自己，怎么打扮患者病史--功能史：如厕•对认知健全的患者，造成自尊、形象、卫生等打击。对认知不健全的患者，造成卫生、身体感染、其他并发症•代表性问题1、你能独立使用厕所吗2、使用厕所前后，需要他人帮助穿、脱裤子吗3、大便后需要他人帮助清洁吗4、对于留置导尿患者，导尿管和尿袋的日常管理5、间歇导尿的患者，确定谁是操作者6、肠造瘘或者膀胱造瘘患者，谁管理造瘘口及操作方法7、女性月经期使用卫生用品情况患者病史--功能史：穿衣•保护、保暖、自尊、愉悦•代表性问题1、每天都穿衣服吗2、经常穿什么衣服3、穿脱内衣、衬衫、裤子、裙子、连衣裙、外套、长袜、裤袜、鞋、领带时需要帮助吗4、系按扣、拉链、挂钩、纽扣或鞋带时需要帮助吗5、你的服装修改过吗患者病史--功能史：床上活动•功能性移动最基本的阶段、皮肤减压、有助于穿衣、裤、坐位平衡、坐位与斜卧位之间的体位变换•代表性问题1、平躺时，可以独自两边翻身吗2、仰卧位时，能否将臀部从床面抬起3、坐起或躺下时，需要帮助吗4、保持坐位有困难吗5、在电动床上，能否自己控制床的活动患者病史--功能史：转移•功能性移动的第二阶段，轮椅和床、坐便器、浴凳、淋浴椅、座椅、车座、从坐位到站起到站立位•代表性问题1、你可以独自从轮椅上转移到床、坐便器、浴凳、淋浴椅、座椅或车座上吗2、你可以轻易地从床上站起来吗3、从低椅或高椅上起身站立需要帮助吗4、不用帮助可以上下坐便器吗患者病史--功能史：移动•轮椅移动：手动轮椅和电动轮椅，评估患者连续驱动轮椅的时间或使用轮椅的环境•代表性问题1、是独自驱动轮椅吗2、在转移前，是否需要帮助才能锁住轮椅手闸3、驱动轮椅通过毛织地毯、粗糙地面或斜坡时是否需要帮助4、在停下来休息之前，可以连续行进多远或多长时间5、可以独自驱动轮椅到客厅、卧室和厨房吗6、可以驱动轮椅外出到商店、旅馆和拜访亲友吗7、是什么阻碍了你驱动轮椅远行8、将轮椅从汽车搬上或搬下需要帮助吗患者病史--功能史：移动•行走：功能性活动的最高水平。•代表性问题1、可以独立行走吗2、行走时使用手杖、拐杖或助行器吗3、在停下来休息之前，能走多长时间或距离4、什么妨碍你走的更远5、行走时，感觉不稳或是跌倒了吗6、可以不需要帮助上下楼梯吗7、可以外出走到商店、旅馆和朋友家吗8、可以使用公共交通工具而不需要帮助吗患者病史--功能史：移动•驾驶汽车：驾驶年龄范围内，有驾驶汽车需求•代表性问题1、有有效的驾驶执照吗2、有自己的汽车吗3、可以驾驶汽车到商店、旅馆和拜访朋友吗4、可以在交通拥堵的情况下或长距离驾车吗5、可以在光线不足或日落后驾车吗6、使用手动控制还是汽车改装控制7、有过交通事故吗患者病史--既往史•神经系统疾病先天性获得性？生理反射病理反射？感觉运动认知言语精神心理...？康复评定的基础组成部分•心肺系统疾病运动障碍的患者完成提倡生活活动时消耗能量要高，了解储备能力，血液、肾脏、肝脏功能同样如此。•肌肉骨骼系统疾病骨折肌无力关节黏连关节炎关节不稳萎缩肿瘤...？系统回顾•全身症状：感染和营养不良、疲劳、睡眠•头颈部症状：视觉、听觉、吞咽•呼吸系统症状：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛•心血管系统症状：心律失常、胸痛、呼吸困难、端坐呼吸、心悸、周围血管情况•胃肠道症状：大便失禁、排便管理技术、服用泻药情况系统回顾•泌尿生殖系统症状：神经源性膀胱、液体出入量、尿液情况、膀胱充盈和排空情况、排尿时间、特殊导尿技术管理、腰痛、结石•肌肉骨骼系统症状：疼痛、无力、痉挛、萎缩、肥大、畸形、活动受限、软组织水肿•神经系统症状：•内分泌系统症状：个人史--心理和精神史•焦虑、抑郁、情绪变化、睡眠障碍、谵妄、强迫、恐惧等，治疗情况、药物干预•任何一个伴随功能障碍的疾病都会引发心理问题•静止期的心理或精神障碍，可能在紧张状态下诱发，并有可能影响康复治疗•了解患者对当前疾病所承受的压力，了解患者对于既往肌病和家庭问题的情感反应个人史--生活方式•兴趣爱好•工作为导向和•饮食：饮食习惯和特殊饮食•酒精和药物：关注认知、直觉、运动障碍，往往是疾病的常见因素社会史•家庭：婚姻、其他家庭成员、每个人的角色、照料者的能力和意愿、工作和学习安排•住宅：建筑障碍？位置、与康复机构的距离、台阶、斜坡、厨房浴室卧室客厅使用是否方便？职业史•教育程度、知识技能、特殊技能、职业目标•工作类型、工作时间、工作环境、有无移动障碍物、工作的积极性•财务状况家族史•遗传性疾病•家庭中其他人员的健康信息体格检查•不同于一般医学检查之处，有两项主要任务：1、分析有助于确定疾病所致的功能损害的体检结果2、确定患者残存的生理、心理功能和智力，是功能重建的基础严重的运动、认知、交流障碍的患者难以完成一般检查，需要检查者具备较高的技巧和判断能力体格检查•TPRBp•皮肤和淋巴：红肿、溃疡、皮疹、水肿、淋巴结、感觉、色素沉着。外伤和感染对穿戴假肢矫形器的患者来说，后果是灾难性的•头部：外伤、手术、颅面畸形、分流泵•眼：视力、眼底、疼痛、眼睑闭合、偏盲•耳：听力（神经性、传导性？）、耳漏、体格检查•鼻：嗅觉、流出液•口和咽：口卫生、牙齿缺损、牙龈、假牙、下颌关节、颚弓、舌（运动和外形）、唇舌运动配合•颈部：颈动脉杂音、颈部关节活动度（颈部损伤急性期、多发性关节炎不能做）