DKA护理胰岛素的应用及补液原则

DKA护理、胰岛素的应用及补液原则夏劲松一DKA概述糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高引起的糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。当糖尿病代谢紊乱发展到严重阶段时，脂肪分解加速，血酮体超出正常水平称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿症，酮血症和酮尿症称为酮症。大量酸性的酮体在体内堆积，发生代谢性酸中毒。二、诱发因素1型患者有自发倾向2型患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩。（一）酸中毒胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖酮体Β-羟丁酸↑丙酮↑胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑还原脱羧三、酮症酸中毒的病理生理三、酮症酸中毒的病理生理（二）严重失水●血糖升高，渗透性利尿●肾、肺排出酮体带走水分●酸性代谢产物排出致水分丢失●厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少（三）电解质平衡紊乱K、Na、Cl、磷酸根等离子从尿中丢失血钾：由于酸中毒情况下钾由细胞内释出至细胞外,以及血液浓缩，导致血钾不低，甚至升高。低血钾：酸中毒纠正后以及胰岛素的应用，使细胞外钾进入胞内，引起严重低血钾三、酮症酸中毒的病理生理（四）周围循环衰竭和肾功能障碍失水导致的血容量减少和酸中毒导致的微循环障碍，引起低血容量休克和肾前性肾功能衰竭。三、酮症酸中毒的病理生理三、酮症酸中毒的病理生理（五）中枢神经功能障碍失水、循环障碍、脑细胞缺氧等因素引起，表现为意识障碍、嗜睡、反应迟钝、昏迷，严重者出现脑水肿。轻度：单纯酮症中度：有轻、中度酸中毒重度：有昏迷，或虽无昏迷,但二氧化碳结合力低于10mmol/l四、酮症酸中毒临床表现糖尿病酮症酸中毒的分级CO2CP（mmol/L)PH轻度酸中毒＜207.35中度酸中毒＜15＜7.20重度酸中毒＜10＜7.05四、酮症酸中毒临床表现四酮症酸中毒临床表现1、多尿，极度烦渴、乏力2、恶心、呕吐、食欲减退3、深大呼吸、呼气中烂苹果味（丙酮）4、脱水的表现：尿少、皮肤弹性差、血压下降、嗜睡、昏迷5、头痛、腹痛，可酷似急腹症。6、感染等诱发因素的表现。1、尿糖、尿酮体强阳性尿糖及尿酮：尿糖可用试纸测定，尿酮可用酮体粉测定，酮体粉有效成分为亚硝基铁氰化钠，主要与乙酰乙酸反应，玫瑰紫色为阳性。┌半分钟内出现为强阳性┼一分钟内出现为阳性└两分钟内出现为弱阳性五实验室检查2血糖：16.7-33.3mmol/L3血酮体升高4血pH值7.35CO2结合力下降五实验室检查六糖尿病酮症酸中毒诊断酮症酸中毒的临床表现高血糖（16.7mmol/L）尿酮阳性，这是DKA的重要诊断依据之一血气pH7.35或HCO322mmol/L–糖尿病酮症酸中毒七糖尿病酮症酸中毒的治疗治疗目的治疗原则降低血糖，消除酮体；恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；纠正水与电解质平衡失调，恢复受累器官的功能状态。立即补充胰岛素；立即补液，恢复细胞内、外液容量；补钾；纠正酸中毒；消除诱因；治疗并发症。（一）补液：首要、关键措施补液量：根据脱水程度，通常按体重10%计算补液方式:静脉补液和口服补液液体选择：生理盐水，血糖下降至13.9mmol/L后，改用5%葡萄糖；休克者，可考虑使用胶体溶液速度：最初2小时内：1000-2000ml8小时内：补液总量的2/3（3000-4000ml）24小时内：完成补液总量（4000-8000ml）七糖尿病酮症酸中毒的治疗（二）胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗：0.1U/kg.h（5-6U/h）血清胰岛素浓度维持在100-200μU/ml有效抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，而促进钾离子转运的作用较弱。给药方式：持续静脉滴注－－最常用间歇静脉注射，间歇肌肉注射血糖下降速度：3.9-6.1mmol/L为宜，不宜过快。（三）纠正电解质和酸碱平衡失调严重酸中毒危害：胰岛素不敏感，外周血管扩张，抑制心肌收缩，诱发心率失常常规补钾：见尿补钾。如有尿（40ml/h），治疗开始就补钾。慎重补碱：pH7.1，无需补碱。pH7.1，补碱，5%NaHCO3，将pH值升至7.2既可。补碱过快，CO2弥散入脑，而HCO3弥散力较弱，加重脑细胞酸中毒，引起脑水肿。（四）去除诱因，对症治疗1、去除诱因：感染最常见。2、对症治疗：休克心衰及心律失常肾功能衰竭：主要死亡原因脑水肿胃肠道表现：呕吐（五）治愈标准症状消失，失水纠正，神志、血压正常。血酮正常，尿酮阴性。碳酸氢盐、血pH正常。血电解质正常。八糖尿病酮症的护理护理诊断1营养失调：低于机体需要量2体液不足3感染4潜在并发症八糖尿病酮症的护理护理措施1清醒病人要绝对卧床休息，嘱其多饮水，800---1000ml/h,迅速建立静脉液路，保证液体和胰岛素的顺利输入。2输入小剂量胰岛素，保证剂量准确，按时按量输入病人体内。3密切观察血糖，酮体变化，随时根据医嘱调整药物剂量。八糖尿病酮症的护理4严密观察和记录病人的生命体征，神志及24小时液体出入量的变化。5加强生活护理，应特别注意皮肤，口腔护理，昏迷者按危重病人一般护理常规。