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文件名称肩关节周围炎诊疗操作规程制定部门疼痛科施行日期文件编号DS-62-002修改日期版本2016(1.0)页数/总页1/71目的：规范肩关节周围炎的诊疗操作流程。2评估：2.1门（急）诊评估2.1.1医师评估内容2.1.1.1多发于50岁左右的人群，女性多于男性（3:1），右侧多于左侧或双侧同时罹患。2.1.1.2肩部疼痛，活动时疼痛加剧，严重者肩关节的任何活动都受限。初期为轻度冷痛、酸痛，可表现为持续痛，也可为间歇痛，疼痛呈进行性加重，开始局限于肩峰下，最后发展成整个肩关节周围。患者用健手护肩，采用少运动保护姿势。疼痛以夜间为甚，严重时夜间不能入睡，睡眠时不能患侧卧位。疼痛可涉及颈部、肩岬部、三角肌、上臂及前臂肘关节下方前臂外侧。2.1.1.3活动受限是肩周炎的主要特征病变。患者表现为不能梳头、洗脸、叉腰、穿脱衣服等。功能障碍以外展上举受限、前屈上举受限、后伸摸背受限、搭肩受限为主。肩关节周围压痛，压痛点多集中在肩峰下、肱二头肌短头的附着点喙突处、肩岬下肌在小结节的止点处、肱二头肌长头经过结节间沟处、冈上肌和小圆肌在大结节的止点处、三角肌肌腱止点等处。2.1.1.4肩关节X线检查多无阳性发现，有时可见骨质疏松，冈上肌腱钙化或大结节处有高密度影。2.1.1.5肩关节MRI检查可以确定肩关节周围结构信号是否正常，是否存在炎症，可以作为确定病变部位和鉴别诊断的有效方法。2.1.2门（急）诊护士评估内容：参见《P-02-017患者评估制度》。2.2住院评估2.2.1初次评估2.2.1.1医师评估内容2.2.1.1.1多发于50岁左右的人群，女性多于男性（3:1）。2.2.1.1.2肩部疼痛，活动时疼痛加剧，严重者肩关节的任何活动都受限。初期为文件名称肩关节周围炎诊疗操作规程制定部门疼痛科施行日期文件编号DS-62-002修改日期版本2016(1.0)页数/总页2/7轻度冷痛、酸痛，可表现为持续痛，也可为间歇痛，疼痛呈进行性加重，开始局限于肩峰下，最后发展成整个肩关节周围。患者用健手护肩，采用少运动保护姿势。疼痛以夜间为甚，严重时夜间不能入睡，睡眠时不能患侧卧位。疼痛可涉及颈部、肩岬部、三角肌、上臂及前臂肘关节下方前臂外侧。患肩怕冷，疼痛得热缓解，遇冷则加重。2.2.1.1.3活动受限是肩周炎的主要特征病变。患者表现为不能梳头、洗脸、叉腰、穿脱衣服等。功能障碍以外展上举受限、前屈上举受限、后伸摸背受限、搭肩受限为主。肩关节周围压痛，压痛点多集中在肩峰下、肱二头肌短头的附着点喙突处、肩岬下肌在小结节的止点处、肱二头肌长头经过结节间沟处、冈上肌和小圆肌在大结节的止点处、三角肌肌腱止点等处。2.2.1.1.4肩关节X线检查多无阳性发现，有时可见骨质疏松，冈上肌腱钙化或大结节处有高密度影。2.2.1.2护士评估内容：参见《P-02-017患者评估制度》。2.2.2再次评估2.2.2.1医师评估时机及内容：2.2.2.1.1新入院3天或术后3天、病重患者每天一次进行评估、记录。2.2.2.1.2患者随时评估并记录：当每次治疗前与治疗后、治疗方案改变、患者病情发生变化时，及时评估并记录于病程。2.2.2.2护士评估时机及内容：2.2.2.2.1护士评估时机：参见《P-02-017患者评估制度》。2.2.2.2.2护士评估内容：参见《澳洋医院护理部护理常规》。3入院标准：肩周疼痛，疼痛可向颈、背及上臂放射，但多数不超过肘关节，夜间加重、影响睡眠，夜间痛醒，睡眠时不能患侧卧位。肩部僵硬，梳头、洗脸、叉腰、穿脱衣服等日常活动困难，外展上举、前屈上举、后伸摸背受限。肩部正位片大多为正常或骨质疏松，冈上肌腱钙化或大结节处有高密度影等改变。4诊疗规范：4.1检查文件名称肩关节周围炎诊疗操作规程制定部门疼痛科施行日期文件编号DS-62-002修改日期版本2016(1.0)页数/总页3/74.1.1门诊检查：血常规、凝血系列、肩关节X线等；4.1.2入院常规检查:血常规、尿常规、粪常规、生化全套+电解质、风湿三项、心电图、腹部B超、胸部正侧位片、肩关节X线、肩关节MRI检查等；4.1.3术前常规检查：传染病标志物、凝血系列。4.1.4其他检查:如年龄超过60岁，合并有心脏病、肺部疾患，需查心脏超声、肺功能等。4.2治疗：4.2.1药物治疗：4.2.1.1非甾体类药物：西乐葆0.2g/次口服两次/日，美洛昔康7.5mg-15mg/次口服一次/日；4.2.1.2肌肉松弛药物：乙哌立松片50mg/次饭后口服三次/日；4.2.1.3舒筋活络药物：虎力散胶囊0.3g/次口服两次/日，4.2.1.4治疗病理性神经痛药物：加巴喷丁胶囊0.3g/次口服三次/日，最大量2.4g/日。4.2.1.5外用膏药：活血止痛膏、远红外磁疗贴外用12小时一次4.2.2物理治疗：红外线照射、激光照射、超短波，30分钟/次，每天1-2次。4.2.3中医治疗4.2.3.1普通针刺治疗：主穴：肩髃、肩贞、肩髎、臂臑、肩井、天宗；风寒痹阻加曲池、合谷、列缺；气滞血瘀加外关、阳陵泉、肩前俞；气血亏虚加足三里、膈俞、内关；急性疼痛发作期医生针用泻法以消炎止痛、祛风散寒，疼痛缓解后针用平补平泻以疏经通络，最后针用补法为主以调和气血，进针得气后留针30分钟，1日1次，10次为一疗程，针灸后可在压痛点或局部腧穴加拔火罐1-3只，留罐10-15分钟。若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔火罐1-2只，留罐10-15min。加TDP照射。文件名称肩关节周围炎诊疗操作规程制定部门疼痛科施行日期文件编号DS-62-002修改日期版本2016(1.0)页数/总页4/74.2.3.2平衡针法：医生取肩痛穴，疼痛及项加颈痛穴，正气亏虚加升提穴。（肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。升提穴：两耳尖向上与正中线交点前1-2寸）。一侧肩痛交叉取穴，每日一次。10次一疗程。患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒后，医生采用一步到位手法或提插手法，出现触电式针感向足趾放射后即可出针。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。4.2.3.3火针疗法：医生取局部阿是穴，条口，火针点刺，隔日一次，5次一疗程。选取局部疼痛点，以中粗火针加热烧红后局部点刺不留针，疼痛面积较大者，可予局部多针点刺。条口以细火针直刺，深度约为40毫米，不留针。4.2.4推拿治疗4.2.4.1按揉及滚动肩背部：患者坐位，医生用手掌根部按揉颈肩背部肌肉，在冈上肌、冈下肌、三角肌施以滚法，酸胀感以病人能耐受为度；4.2.4.2拿揉肩部及上肢：双手分别置于三角肌、肱二头肌、三头肌处，持续作2—3分钟轻柔和缓的拿法；4.2.4.3指推理筋：医生一大拇指着力于见肩周肌肉或肌腱的起点，沿着肌肉或肌腱走向，均匀和缓的向前推动；4.2.4.4外展摇肩：医生一手扶住患肩上肢的腕部，牵引上肢外展，两手握住腕部，以肩关节为轴心，进行旋转运动，幅度由小到大；4.2.4.5点按腧穴：点按肩井、天宗、臂臑、曲池等腧穴，以局部明显酸胀感为度；4.2.4.6牵拉抖动患肩：医生双手握住患侧腕部使之外展，并用力牵拉患侧上肢，一松一拉5到7次后抖动患侧上肢；4.2.4.7搓动上肢：医生两手分别以掌面夹住上肢近端，然后两手一前一后搓动上肢，并逐渐向远端移动，直至腕部，反复多次；4.2.4.8牵拉后扳肩关节：医生一手扶住健肩，另一手握住患侧腕部，从背后将患肢向健侧牵拉，逐渐用力，以患者能忍受为度。4.2.5神经阻滞：医生根据肩周疼痛部位、关节活动受限情况，选择肩胛上神经、结节间沟、喙突、肩峰下滑囊等处阻滞，每一个阻滞点注射6-8ml,用罗哌卡因或布比卡因+复方倍他米松1-2支，必须反复回抽无血方能推药。如肩峰下滑囊内或肩关节内文件名称肩关节周围炎诊疗操作规程制定部门疼痛科施行日期文件编号DS-62-002修改日期版本2016(1.0)页数/总页5/7有积液可先将液体抽出，然后将药物注入肩峰下滑囊内，一般用复方倍他米松7mg/ml+0.5%布比卡因5ml+糜蛋白酶4000u。3次一疗程，每月注射一次。注射治疗后疼痛可能短期加重，需服用非甾体类药物。4.2.4小针刀疗法：间隔时间5-7天/次。4.2.4.1针刀治疗点：肱二头肌短头起点-喙突点、肩岬下肌止点-肱骨小结节点、肱二头肌长头腱结节间沟的骨纤维管道-肱骨结节间沟点、小圆肌止点-肱骨大结节下面、三角肌前中后三束肌腹部及三角肌的止点等。分次选取，一次3-4个点。4.2.4.2体位：端坐位。4.2.4.3施术方法：见《针刀治疗基本技术操作规范》4.2.4.4注意事项：针刀对肩周炎喙突处松解部位位于喙突的外1/3处，以松解肱二头肌短头起点；在做肱骨小结节处肩岬下肌止点松解及肱骨结节间沟处肱二头肌长头起点松解时，表面是头静脉的走行路线，预防头静脉损伤的方法是先摸清楚三角肌胸大肌间沟，旁开0.5cm进针刀，严格按针刀操作规程进针刀，即可避免损伤头静脉。4.2.5手法松解：冻结期病例可在静脉全麻下或臂丛神经阻滞下采取，将肩关节周围软组织粘连松解。患者通常取仰卧位，麻醉下患者肌肉充分松弛，医者一手固定患肩，一手握患侧前臂作被动上举运动，通常听到患肩内有“哧哧”撕裂声，粘连即被松开。然后扶患者坐起（全麻时患者健侧卧位，即不用坐起），被动行患肩上举，搭肩，后伸，顺时针和逆时针旋转运动，即治疗结束。4.2.6肩周功能锻炼：神经阻滞治疗及手法松解治疗后指导患者行肩关节功能锻炼；4.2.6.1屈肘甩手--患者背部靠墙站立，或仰卧在床上，上臂贴身、屈肘，以肘点作为支点，进行外旋活动。4.2.6.2手指爬墙--患者面对墙壁站立，用患侧手指沿墙缓缓向上爬动，使上肢尽量高举，到最大限度，在墙上作一记号，然后再徐徐向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。4.2.6.3体后拉手--患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，健侧手拉文件名称肩关节周围炎诊疗操作规程制定部门疼痛科施行日期文件编号DS-62-002修改日期版本2016(1.0)页数/总页6/7患侧手或腕部，逐步拉向健侧并向上牵拉。4.2.6.4展臂站立--患者上肢自然下垂，双臂伸直，手心向下缓缓外展，向上用力抬起，到最大限度后停10分钟，然后回原处，反复进行。4.2.6.5后伸摸棘--患者自然站立，在患侧上肢内旋并向后伸的姿势下，屈肘、屈腕，中指指腹触摸脊柱棘突，由下逐渐向上至最大限度后呆住不动，2分钟后再缓缓向下回原处，反复进行，逐渐增加高度。4.2.6.6梳头--患者站立或仰卧均可，患侧肘屈曲，前臂向前向上并旋前(掌心向上)，尽量用肘部擦额部，即擦汗动作。4.2.6.7头枕双手--患者仰卧位，两手十指交叉，掌心向上，放在头后部(枕部)，先使两肘尽量内收，然后再尽量外展。4.2.6.8旋肩--患者站立，患肢自然下垂，肘部伸直，患臂由前向上向后划圈，幅度由小到大，反复数遍。以上八种动作不必每次都做完，可以根据个人的具体情况选择交替锻炼，每天3--5次，一般每个动作做30次左右，多者不限，只要持之以恒，对肩周炎的防治会大有益处。4.2.7手术松解治疗：冻结期患者伴有重度关节挛缩，经非手术治疗无效，可用手术方法剥离粘连。4.2.8上述治疗方法均有疗效，但是单一效果均较差，应作综合治疗，提高治疗效果。4.2.9人员资质：在我院注册执业并具有疼痛科资质的医师，按照此操作规程严格执行。5出院标准：肩周疼痛症状基本消失，肩部功能明显改善或基本恢复。6出院指导：6.1适量肩周功能锻炼；6.2肩部注意防寒保暖；6.3定期门诊复查（半月一次）。文件名称肩关节周围炎诊疗操作规程制定部门疼痛科施行日期文件编号DS-62-002修改日期版本2016(1.0)页数/总页7/77参考文献：7.1《临床诊疗指南疼痛学分册》中华医学会编著人民卫生出版社2013.097.2《针刀医学临床诊疗与操作规范》2012年4月第1版中国中医药出版社7.3《疼痛诊疗学》面向21世纪课程教材麻醉学专业用人民卫生出版社7.4《临床疾病诊断治愈、好转标准》第二版中