D—二聚体检测在

D—二聚体检测在临床中的应用中国人民解放军第206医院王洪欣什么是D-二聚体（D-dimer）在血液凝固过程中，纤维蛋白单体或中间聚合物在XIIIa的作用下形成交联纤维蛋白，从而发生凝血，而交联纤维蛋白在纤溶酶作用下产生一种最稳定和特异的降解产物D-二聚体（D-dimer）。凝血与抗凝血在正常情况下，凝血与抗凝血两个系统处于动态平衡中，使血液在血管中始终保持液体状态。血栓发生后，体内纤溶系统被激活，启动降解纤维蛋白最后形成D-二聚体。这种自动保护机制可溶解极少的微血栓，说明人体内纤溶酶和抑制酶之间动态平衡一直在调整并保证血液循环的正常进行。D-二聚体反映继发性纤溶的增强，是唯一反映凝血和纤溶的理想指标，在临床上已视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。对高凝状态和血栓性疾病的诊断及预后判断有一定指导意义。对降低患者的发病率和病死率是十分重要。可作为监测溶栓药物的疗效指标。正常值：小于0.5ug/LD-二聚体测定在脑梗塞中的临床应用1、脑梗塞的诊断脑梗死发生后，血清D-二聚体的含量会明显升高。D-二聚体的含量在脑梗死急性期开始升高，至亚急性期进一步升高，恢复期开始下降，缓慢恢复正常。可以鉴别急性还是陈旧脑梗塞2、脑梗死溶栓治疗中的监测溶栓后1h血浆中D-二聚体急骤升高至峰值，维持约6、24h后基本恢复至溶栓前水平，48h后明显下降，基本恢复正常，与溶栓前比较有显著性差异（P0.05）。在脑梗死急性期溶栓治疗中，随着血栓溶解，血浆中D-二聚体含量急骤上升，当血栓完全溶解，血管再通后，其含量迅速下降。若升高后仍维持在高水平，提示溶栓药物用量不足。3、预后的判断一、如持续较高的水平不降，提示血栓未完全溶解或有继发性血栓形成。二、若D-二聚体水平降低后再次升高，则预示血栓再发。三、陈旧性血栓形成患者D-二聚体并未升高，如出现D-二聚体升高，则提示在陈旧性血栓基础上激发新的血栓形成。四、D-二聚体含量越高，神经功能缺损越严重。五、D-二聚体的持续增高，提示预后不良。因而在脑梗死治疗，尤其在溶栓治疗中，动态检测D-二聚体含量对脑梗死诊断、疗效观察及预后有重要临床意义。专家建议：溶栓治疗前、治疗后1小时、6小时、24小时、48小时分别检测D-二聚体含量。静脉栓塞中的临床中的应用1、监测方法：第1天、第3天、1周、2周2、VTE患者早期溶栓治疗D-二聚体检测结果表明，在溶栓后第1～3天，D-二聚体均值升高达峰值。与治疗前比较差异有显著性(P＜0.05)，治疗2周后明显下降，与治疗前相比差异有显著性(P＜0.05)。D-二聚体的变化情况和患肢与健侧肢体周径差的下降相符。3、如果D-二聚体检测结果正常可除外VTE的诊断。对VTE患者的溶栓治疗的指导（1）若溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效。（2）溶栓后D-二聚体含量升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足。（3）溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。（4）在D-二聚体含量高于正常时，如患肢与健侧肢体周径差已下降至正常水平，应继续治疗。若溶栓治疗结束后，患肢与健侧肢体周径差再次升高，D-二聚体含量高于正常，说明有新鲜血栓形成，需追加溶栓治疗。（5）慢性期VTE患者溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，提示此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。对于长期卧床的病人，尤其是老年人，如骨科、肿瘤、普通外科、心衰及肾病综合症的病人血液处于高凝状态，发生VTE的可能性极高，故均应常规进行D-二聚体测定可以早期发现VTE的发生。从而减少并发症，指导临床医生用药。血浆D-二聚体测定不仅是VTE诊断的辅助指标，而且可作为监测VTE溶栓治疗的实验室指标。动态监测VTE患者溶栓治疗中血浆D-二聚体的变化，可以作为评价疗效及判断预后的特异性指标。冠心病研究发现，急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死阳性检出率为76.9%，不稳定型心绞痛阳性检出率为55.6%，稳定型心绞痛阳性检出率为30%[3]。急性心梗患者D-二聚体水平明显高于正常对照组，因此，D-二聚体可作为预防和诊断冠心病的指标之一，也可为冠心病作早期诊断。随着D-二聚体浓度的升高，预示着未来有较高的心梗的风险而增加，提示急性冠脉综合症患者体内存在着活动性血栓形成过程及继发的纤溶系统亢进。AMI溶栓组血浆D-二聚体显著高于未溶栓组,且溶栓组血浆D-二聚体于溶栓后即刻开始升高,升高速度快,幅度大,于溶栓后6小时就达高峰,而未溶栓组血浆D-二聚体上升幅度小、速度慢,于发病后3天方达高峰。溶栓再通组血浆D-二聚体于溶栓前及溶栓后6小时内显著高于未通组,提示溶栓前纤溶活性高的患者应用尿激酶后纤溶系统活性进一步提高使溶栓再通率高,疗效好。D-二聚体检测可以作为急性心肌梗死患者溶栓药物治疗的疗程和疗效考核。在溶栓药物已达到疗效后，D-二聚体在体内迅速升高后，很快下降。如果D-二聚体含量升高后维持在一定高水平，则提示溶栓药物的用量不足。溶栓前,溶栓后2、6、12、16、24、48、72、120、168小时等时间点分别静脉采血肺梗塞（ＰＴＥ）的临床应用肺梗塞是肺栓塞后因血流阻断而引起的肺组织坏死。临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、胸痛、低热、咳血。急性肺栓塞约10%的病人于发病1小时内死亡。若未及时诊断及治疗，大约有30%的病人因肺栓塞复发而死亡。常易误诊为肺炎、胸膜炎、肺水肿、肺不张等，应与之鉴别。准确诊断，积极治疗，如立即进行取栓、溶栓或抗凝等治疗，肺梗塞是可以治愈的。流行病学情况美国：年发病60万人法国：年发病10万人英国：年发病6.5万人我国发病率则更高。临床误诊和漏诊情况漏诊率：67%。假阳性率：63%正确诊断率：9%60年代主要是漏诊80年代主要为过诊肺梗塞（ＰＥ）的诊断流程图疑诊肺梗塞病史、体格检查、血气、胸片、心电图临床判断评分〈4临床判断评分〉4D-二聚体CT、肺动脉造影正常高正常异常排除ＰＥ确诊D-二聚体阴性可以排除急性ＰＴＥ，阳性并非ＰＴＥ的特异检查,同时D-二聚体的水平和ＰＴＥ栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。。在PE的溶栓治疗中也是评估治疗、预后的非常重要的检验指标。已经被ESC写入急性肺动脉梗塞诊断和治疗指南中。弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断DIC时由于广泛的微血栓形成，以及继发性的纤溶亢进导致D-二聚体水平显著增高，其敏感性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量及纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等到筛选检测试验。白血病白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作用类似于组织凝血因子，可激活外源凝血系统。血浆中D-二聚体水平显著增高。发病早期D-二聚体水平即升高，化疗后下降，动态观察血浆中D-二聚体水平变化有助于病情判断和疗效观察。肿瘤的辅助诊断恶性肿瘤患者中血栓发生率约为10—30%，癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓、肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。一般情况下，恶性肿瘤患者D-二聚体水平显著高于良性肿瘤患者，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。对恶性肿瘤患者进行D-二聚体水平的监测，对病人是否有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的意义。外科手术外科手术后可以使D-二聚体水平升高,如果患者自身存在遗传性抗凝缺陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致D-二聚体水平显著升高。同时一但发生静脉血栓，监测D-二聚体水平对治疗及预后均有指导意义。妊娠高危症和先兆子痫正常妊娠后期生理性高凝状态下，D-二聚体水平升高，孕妇血浆的D-二聚体水平明显高于非孕妇，但低于妊高症孕妇。测定D-二聚体水平对妊高症高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义。肝脏疾病在肝脏疾病中，血浆D—二聚体的含量明显增高，且与肝病的严重程度呈正相关。D二聚体的水平依次为重型肝炎组肝硬化组慢性肝炎组中，重度组急肝组慢性肝炎组，这可能与抗凝系统受损有关，抗纤溶酶及AT—III等由肝脏合成，肝病时其合成减少，造成纤溶亢进，在纤溶酶激活下纤维蛋白和纤维蛋白原降解，其降解产物D—二聚体等明显升高，因此D—二聚体的浓度可以作为一个判断肝脏受损程度的标志。小结D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。正常值为0.5ug/L。监测D-二聚体对脑梗死、静脉血栓、急性心肌梗塞、肺梗塞以及有出现上述疾病的患者如：长期卧床的病人，尤其是老年人，肾病综合症、糖尿病、肿瘤、长期服用避孕药、妊高症的孕妇及外科大手术后病人，并对溶栓治疗均有预防、治疗、预后评估的重要意义。谢谢！