D第四章强直性脊柱炎

第四章强直性脊柱炎【概述】强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节，脊柱骨突，脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05%~0.2%，我国患病率初步调查为0.3%左右。本病男女之比约为2~3:1，女性发病较缓慢及病情较轻。发病年龄通常在13~31岁，高峰在20~30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。AS的病因未明。从流行病学调查发现，遗传和环境因素在本病的发病中发挥作用。已证实，AS的发病和HLA-B27（下称B27）密切相关，并有明显家族聚集倾向。健康人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%~13%，我国为2%~7%，可是AS患者的B27的阳性率在我国患者高达90%左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎。脊柱受累到晚期的典型表现为“竹节样改变。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱端病为本病的特征之一。【临床表现】本病发病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或晨僵，半夜痛醒，翻身困难，晨起或久坐后起立时腰部晨僵明显，但活动后减轻。有的患者感臀部钝痛或骶髂部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛多在一侧呈间断性或交替性疼痛，数月后疼痛多在双侧呈持续性。多数病人随病情进展由腰椎向胸颈部脊椎发展，则出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。24%~75%的AS患者在病初或病程中出现髋关节和外周关节病变，其中膝、踝和肩关节居多，肘及手和足小关节偶有受累。外周关节病变多为非对称性、常只累及少数关节或单关节，及下肢大关节的关节炎为本病外周关节炎的特征之一。髋关节和膝以及其他关节的关节炎或关节痛多出现在发病早期，较少或几乎不引起关节破坏和残疾。髋关节受累占38%~66%不等，表现为局部疼痛，活动受限，屈曲孪缩及关节强直，其中大多数为双侧，而且94%的髋部症状起于发病后头5年内。发病年龄较小，及以外周关节起病者易发生髋关节病变。1/4的患者在病程中发生眼色素膜炎，单侧或双侧交替，可反复发作甚至可致视力障碍本病的全身表现轻微，少数重症者有发热、疲倦、消瘦、贫血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常见。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。极少数患者出现肺上叶纤维化。有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣闭锁不全及传导障碍见于3.5%~10%的患者。AS可并发IgA肾病和淀粉样变性。【诊断要点】1.临床诊断线索对本病诊断的主要线索基于患者的症状、关节体征和关节外表现及家族史。AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背晨僵和疼痛。由于腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性非炎性背痛，而本病则为炎性疼痛。2009年ASAS炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛标准为：以下5项中至少满足4项：（1）发病年龄40岁；（2）隐匿起病；（3）症状活动后好转；（4）休息时加重和（5）夜间痛（起床后好转）。符合上述4项指标诊断AS炎性背痛的敏感性为79.6%；特异性为72.4%。2.体格检查骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，及颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：（1）枕壁试验：正常人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈僵直和（或）胸椎段畸形后凸者该间隙增大至几厘米以上，致使枕部不能贴壁。（2）胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则使胸廓扩张减少。（3）Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm处作出标记，然后嘱患者弯腰（保持双膝直立位）测量脊柱最大前屈度，正常移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离少于4cm。（4）骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。（5）Patrick试验（下肢4字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成4字试验。3.影像学检查X线变化具有确定诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示软骨下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级：0级为正常，Ⅰ级可疑，Ⅱ级有轻度骶髂关节炎，Ⅲ级有中度骶髂关节炎，Ⅳ级为关节融合强直。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。耻骨联合、坐骨结节和肌腱附着点（如跟骨）的骨质糜烂，伴邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。对于临床早期或可疑病例，可该采用磁共振成像技术（MRI）检查。4．实验室检查活动期患者可见血沉增快，C~反应蛋白增高及轻度贫血。类风湿因子阴性和免疫球蛋白轻度升高。虽然AS患者HLA-B27阳性率达90%左右，但无诊断特异性，因为健康人也有HLA-B27阳性。HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合诊断标准，也不能排除AS可能。【诊断标准】国内外沿用的AS诊断标准主要为1966年纽约标准和1984年修订的纽约标准。近年来较多用1984年修订的纽约标准。对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关脊柱关节病的诊断标准，主要包括Amor、ESSG和2009年ASAS专家组推荐的中轴型脊柱关节病的分类标准，后两者分述如下：（1）1984年修订的AS纽约标准是：①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。（2）欧洲脊柱关节病诊断标准是：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下项目中的任何一项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥肌腱末端病；⑦骶髂关节炎。符合者可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。（3）2009年ASAS专家组推荐的中轴型脊柱关节病的分类标准是：起病年龄45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述其中一种标准：1）影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；2）HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是①MRI提示骶髂关节活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或②明确的骶髂关节炎影像学改变（根据1984年修订的纽约标准）。SpA特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③起止点炎（跟腱）；④眼葡萄膜炎；⑤指（趾）炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病/溃疡性结肠炎；⑧对NSAIDs反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；（11）CRP升高。【鉴别诊断】AS应与下列疾病相鉴别：1.椎间盘突出：椎间盘脱出是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，多为急性发病，多只限于腰部疼痛，活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲。触诊在脊柱骨突有1~2个触痛扳机点，所有实验室检查包括血沉均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到确诊。腰部X线椎间隙狭窄或前窄后宽或前后等宽；椎体缘后上或下角唇样增生或有游离小骨块；CT可证实。2弥漫性特发性骨肥厚（DISH）综合征：该病发病多在50岁以上男性，患者也有脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限。其临床表现和X线所见常与AS相似。但是，该病X线可见韧带钙化，常累及颈椎和低位胸椎，经常可见连接至少四节椎体前外侧的流注形钙化与骨化，而骶髂关节和脊椎骨突关节无侵蚀，晨起僵硬感不加重，血沉正常及HLA-B27阴性。3髂骨致密性骨炎：本病多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。，其主要表现为慢性腰骶部疼痛，劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠X线前后位平片，其典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常，故不同于AS。4其他：AS是脊柱关节病的原型，在诊断时必需与骶髂关节炎相关的其他脊柱关节病如银屑病关节炎、肠病性关节炎或赖特综合征等相鉴别。此外，脊柱骨关节炎，类风湿关节炎（RA）和结核受累骶髂关节或脊柱时，需进一步根据相关的其他临床特征加于鉴别。【治疗目标、方案及原则】治疗目标治疗强直性脊柱炎病人的目标是：缓解症状和体征—消除或尽可能最大程度地减轻症状,如背痛、晨僵和疲劳。恢复功能—最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。防止关节损伤—要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形；。提高患者生活质量—包括社会经济学因素、工作、病退、退休等防止脊柱疾病的并发症—防止脊柱骨折，屈曲性挛缩,特别是颈椎。治疗方案及原则AS尚无根治方法。但是患者如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，以及必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量目的。1.非药物治疗（1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师的合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。（2）劝导患者要合理和坚持进行体育锻炼，以取得和维持脊柱关节的最好位置，增强椎旁肌肉和增加肺活量，游泳是很好的有效辅助治疗方法之一。（3）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现上胸或颈椎受累应停用枕头。（4）对疼痛或炎性关节或其他软组织选择必要的物理治疗。（5）建议吸烟者戒烟，病人吸烟是功能预后不良危险因素之一。2.药物治疗(1)非甾体抗炎药(NSAIDs）：这一类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选的。抗炎药种类繁多，但对AS的疗效大致相当。NSAIDs不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。不管使用何种非甾体抗炎药，为了不仅达到改善症状目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议较长时间持续在相应的药物的治疗剂量下使用。要评估某个特定非甾体抗炎药是否有效，应持续规则使用同样剂量至少两周。如一种药物治疗2~4周疗效不明显，应改用其他不同类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整。(2)生物制剂抗肿瘤坏死因子-α-拮抗剂包括依那西普（Etanercept），英夫利昔单抗（Infliximab）和阿达木单抗（adalimumab）。这些药物治疗AS已经经过多项随机双盲安慰剂对照试验研究评估，总有效率达50-75%左右。应用方法参加“第一章类风湿关节炎”。抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂治疗6-12周有效者建议可继续使用。对其中一种抗肿瘤坏死因子-α拮抗剂疗效不满意或不能耐受的患者可能对另一种制剂有较好的疗效。但它们长期疗效及对AS中轴关节X线病变的影响如何，尚待继