ECMO治疗危重患者进展.

ECMO治疗危重患者进展概念体外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。ECMO运转模式：静脉血→静脉支持肺静脉血→动脉支持心肺技术原理V-VECMOV-AECMO作用机制用金钱向上帝买时间！ECMO对心脏作用支持：维持有效循环休息：减少心脏做功减少药物应用ECMO对肺脏作用支持：提供氧，排除二氧化碳休息：减少呼吸做功减少高氧和机械损伤（1）为可逆疾病提供功能支持和恢复时间（2）为不可逆疾病提供供体获取时间（3）避免长期高浓度氧吸入导致的氧中毒（4）避免过度机械通气所致的气道损伤（5）对水、电解质进行可控性调节ECMO优越性肺部疾病各种原因导致的ARDS严重急性哮喘发作新生儿部分呼吸性疾病肺移植术中的心肺支持急性肺栓塞部分气道手术适应症心脏术后低心排心衰患者等待供体时的支持急性心肌炎急性心梗导致心源性休克休克导致心肌顿抑心肌病心脏骤停孕妇妊娠期的心肺功能支持心功能支持其它病种临床应用治疗重度一氧化碳中毒心导管检查中意外情况的抢救溺水产后大出血导致的心脏骤停双肺泡灌洗术严重肺挫伤（交通伤、坠落伤）烧伤（电、煤气）国外目前有ECMO中心180余个；心脏手术后不能脱离体外循环机的患者常规应用；急诊抢救：创伤、中毒、溺水、心脏骤停常规应用；心脏中心重症心衰患者常规应用；婴幼儿重症呼吸系统疾患大多数应用；使常规治疗成功率，从0-20%提高到50-82%国外ECMO现状中国ECMO自2003年开展，至今已累计完成近400余例。主要集中于心脏外科，用于术后低心排综合征的治疗和恢复。开展的医院较少中国ECMO现状综合技术要求高成本大为什么国内外差异巨大？三中心ECMO工作选择杂种犬6只，股动、静脉插管建立标准ECMO转流动物模型，动态观察各项指标的变化。标本抽取时间：实验开始前30min、开始后6h、12h、24h、36h、48h分别取静脉血10ml动态检测：凝血系统变化：PT、APTT、TT值。纤溶系统变化：FIB、D-Dimer值。血小板变化：PLT、GMP-140值。炎性反应变化：IL-8、IL-10、TNF-α值。基础研究ECMO转流12h后凝血系统将被激活同时继发纤溶亢进，同时出现血小板脱颗粒反应，故12h前应采取干预措施。ECMO转流引发凝血紊乱过程中，内源性凝血途径的激活对于凝血紊乱的引发起了更为重要的作用。ECMO转流48h炎症反应开始激活，应在此时间点进行抗炎治疗干预。基础研究结果病例选择：高危心脏病患者82例，进行ECMO干预治疗。男51例，女31例；年龄21-82岁；体重45-87kg。ECMO方法：A-V插管建立ECMO76例V-V插管建立ECMO6例临床研究急性爆发性心肌炎4例重症瓣膜二次开胸12例急性冠脉综合症5例不停跳CABG25例重症心肺功能支持22例中毒3例H1N16例外伤、急救5例病例选择ECMO辅助时间4-336（61±9.6）h成功脱机率85.3％（70/82）院内死亡率23.1％(19/82)临床研究结果讨论重症爆发性心肌炎ECMO辅助4例，其中2例心脏停搏30-60min，仍成功救治急性心肌梗死心肺复苏后ECMO辅助下急诊行PCI治疗2例心脏停搏30-60min，ECMO辅助成功行PCI后均成功脱机。ECMO支持下行PCI二次开胸心脏手术的辅助手术前心功能差心胸比0.75-0.86益处：避免开胸时大出血及时中和肝素减少出血给予手术后辅助重症二次瓣膜置换冠心病辅助不停跳CABGCPB与ECMO相互转换用于高危冠心病架桥适应症：年龄大于70岁EF20%-30%三支以上冠状动脉严重堵塞合并严重肝肾功能不全心肺功能衰竭患者，男，82岁心肺功能衰竭；经股动脉股静脉插管建立ECMO-辅助49h成功脱机ECMO用于药物中毒指征药物中毒血流动力学不稳定H1N1患者,ECMO辅助15天,成功撤离ECMOECMO支持H1N1H1N1孕妇ECMO辅助7天,成功撤离ECMOH1N1患者ECMO辅助7天外伤的辅助支持男29岁爆炸伤多发性骨折爆炸伤后第二天出现肾功能衰竭应用CRRT伤后第7天建立ECMO辅助61h，多脏器衰竭，放弃ECMO常见并发症机体并发症出血感染溶血肢体末端缺血机械并发症氧合器氧合不良膜肺血浆渗漏泵失灵ECMO管理特点抗凝管理高流量——低抗凝ACT160-200s低流量——高抗凝ACT200-250sBleedingAnticoagulationAnticoagulationThrombus药物的应用及管理辅助开始由大——小——无准备撤机由无——小ECMO与其它辅助设备的撤离顺序ECMO+呼吸机ECMO与呼吸机联合使用期间，如患者意识清醒配合，可先撤呼吸机，减少患者痛苦，后撤ECMO。如患者烦躁不配合，需镇静延长呼吸机带管时间，待病情好转后先撤ECMO，后撤呼吸机。ECMO+IABPECMO与IABP联合使用期间，根据病情变化先撤ECMO后撤IABP，以便使患者心功能进一步恢复，利于患者完全撤除辅助装置。ECMO同期超滤指征ECMO期间少尿或肾功能衰竭方法CRRT独立置管CRRT连于ECMO管路超滤器单独连于ECMO管路超滤器单独连于ECMO管路MO三通板Ns0.5ml肝素钙超滤器A端V端滤水袋离心泵三通ECMO撤机指征★V-AECMO撤机指征：肺脏：清晰的X线，肺顺应性改善PaO2↑,PaCO2↓,气道峰压↓心脏：SaO2↑,血压↑,心电图正常,超声心脏收缩舒张正常多巴胺,多巴酚丁胺＜10μg/kg/minEF≥40%CVP≤12mmHgECMO流量降到0.5L/min★V-VECMO撤机指征：PaO2↑,PaCO2↓,气道峰压↓将ECMO气源关闭24小时病情无变化即可撤除心/肺功能是可逆的→选择合适的病人判断无多脏器功能衰竭→早期应用时机无因ECMO产生的并发症→监护水平管理团队建设→急诊，心脏内、外科协作ECMO成功条件给我们一线希望决不轻言放弃NeverSurrenderECMO到底给我们带来什么？