搜索
EMR——ESD治疗消化内科:徐锦红定义•内镜粘膜下剥离术（ESD）是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。•ESD由内镜下粘膜切除术(EMR)发展而来的新技术，技术成熟，近年已逐渐成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的有效方法。区别•内镜发现的病变很小或像香菇一样有茎（长蒂），可以很简单的应用圈套器套住蒂部切除，这叫息肉切除术。有的病变长得很平像披萨一样，就必须先在病变下方注射生理盐水抬起病变，再用圈套器电切病变，这叫黏膜切除术。但对于超过2厘米的平坦病变，黏膜切除术只能通过分块切除的方法来进行，其结果是切除了较大病变但有病变的遗漏，肿瘤很快就会复发，切下来的病变破碎也不能进行准确的切片化验，在此基础上逐渐发展为内镜下粘膜剥离术（ESD）。EMR手术技法•1.注射生理盐水•2.用电圈套器将其套牢•3.通电•4.回收切除的组织ESD•ESD是在大块粘膜切除（EMR）的基础上产生的，EMR给我们带来的是粘膜是可以部分切除的，而且切除后患者是安全的。ESD是在这个概念的基础上产生的，从理论上讲，ESD起初并没有概念上的创新，ESD真正的创新是在其实施的剥离的技术和附件上的创新。适应症消化道（食管，胃，结肠，直肠）粘膜内癌：分化型，无淋巴结转移。消化道（食管，胃，结肠，直肠）粘膜中重度不典型增生。复发癌或粘膜内癌伴粘膜下层纤维化息肉：侧向发育型息肉，无蒂或亚蒂巨大息肉，息肉癌变未侵犯粘膜下层者粘膜下肿瘤（粘膜肌层及粘膜下层）：如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤等粘膜下癌变不能外科手术者组织分层粘膜上皮固有层粘膜肌层粘膜下层肌层外膜ESD禁忌症•严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍•病变抬举症阴性•不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗ESD优势•（1）微创治疗。既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度的保留正常消化道，生活质量明显提高。由于内镜治疗创伤小，病人易耐受，费用低，术后恢复快，住院时间短。•（2）可以把较大面积、直径大于2cm，形态不规则的肿瘤一次完整切除下来，明显减少肿瘤的残留和复发。•（3）可以在不开刀的情况下切除病变，获取完整的切片化验标本，明确肿瘤的性质和程度。•（4）同一病人可以多次接受ESD治疗，一次也可以同时切除多个病变。安全性•与其他内镜下治疗一样，ESD也有一定的危险性。主要并发症为出血、穿孔，发生率约5％－8％。对于术中出血，可在内镜下电凝或使用钛夹等方法控制，应用止血药可有效预防术中及术后出血的发生；ESD并发的穿孔通常较小，一般在术中即可发现，可予钛夹缝合、术后胃肠减压、禁食、防治感染等综合方法治愈。仅少数患者需外科治疗。操作方法标记粘膜下注射边缘切开剥离创面处理用氩气刀作周围标记隆起下注射甘油果糖靛胭脂肾上腺素混合液抬高肿瘤用钩行刀周围稍切开用IT刀剥离3/4范围另1/4范围用圈套器切除用钛夹封闭创口组织送活检术前准备•禁食禁水，下消化道需肠道准备•术前查血常规，血型，常规四项，血PT（使用抗凝剂的应停止服药7-10天）•术前宣教（心理护理，备便盆尿壶，中单，棉棒等）•备好留置针（首选右侧）•备药物•麻醉科会诊心理护理•由于ESD在国内开展时间较短，患者有内科治疗能否彻底切除病灶及病理性质如何等方面的担心，并对自己能否耐受手术而产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应，护士对患者要进行全面的术前评估，同时要详细介绍治疗过程，手术方法及注意事项，让患者及家属充分认识与外科手术相比所具有的明显的优势，及治疗的必要性和可能出现的并发症，使其对治疗有正确全面的认识，护士要正确回答患者的疑问，同时介绍成功病例，使患者心情放松，避免紧张，增加治疗信心。胃肠道准备•充分的胃肠道准备可确保手术中视野清晰，而且一旦发生穿孔，也可降低腹腔感染的机会，上消化道治疗的患者术前禁食12h，禁水6h，手术当日禁食，下消化道治疗的患者术前进软质或半流，并于手术当日禁食，并口服恒康正清导泻，直至肠道清洁。物品、药品、器械准备•术前检查器械：电子胃镜、高频电发生器、注射针、氩气刀、IT刀、热止血钳、圈套器、透明帽及金属夹装置等，确保器械的性能完好以保证手术顺利进行，•药物：丙泊酚、芬太尼、地佐辛、麻黄碱、维库溴铵、新斯的明、阿托品、山莨菪碱、欧贝、肾上腺素、甘油果糖、林格、转化糖电解质、美蓝并发症出血感染穿孔腹痛出血•ESD出血分为术中出血和迟发型出血，前者指治疗过程中发生的出血，主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬举欠佳将小血管切断所致，充分黏膜下注射及有意识地止血可预防出血的发生。后者指治疗结束后至30天内发生的出血，多发生在术后2周以内。穿孔•穿孔是ESD的常见并发症，进行消化道ESD时由于胃肠壁薄，肠腔存在弯曲部，操作空同小易发生穿孔，治疗时应密切观察镜下图像和患者的生命体征。腹痛•腹痛是ESD术后典型症状，常为轻、中度，治疗主要为常规剂量质子泵抑制剂（PPI），2/d，共8周。术后第1-3天禁食，继而进流质，在过渡至半流质及软食。感染•一般表现为体温上升，白细胞，中性粒细胞升高，对症处理，及抗生素的使用。ESD术后护理观察要点•1住院观察1周•2禁食，胃肠减压2-3天•吸氧，心电监护6小时，全麻者去枕平卧头偏向一侧•3密切观察生命体征，恶心，呕吐，腹痛，腹胀，腹部体征情况•4输止血剂及抗生素3天•5胃食管ESD术后要用PPI，粘膜保护剂1-2个月•6定期复查术后护理•术后卧床休息，第一天禁食、禁水，静脉补充水、电解质及能量；注意观察患者有无呕血、黑便，及血压、脉搏、呼吸、体温的变化，并应用抑酸剂及黏膜保护剂。一般ESD术后需禁食3天，并酌情延长，逐渐从温凉流质开始至软食，避免进刺激性食物。术后护理•如发生穿孔后应视穿孔后的治疗效果，嘱患者禁食3～5天，同时给予胃肠减压，以静脉营养为主，下消化道穿孔禁食7～14天。•对于穿孔的患者继续观察有无腹痛加剧，呼吸困难及血压下降的症状，必要时可转至外科手术。术后护理•如患者出现呕血、大量黑便或鲜血便、血红蛋白及血压持续下降，可行急诊内镜检查及内镜下止血。并遵医嘱给予吸氧、心电监护、补液、输血、止血等治疗出院指导•指导患者注意饮食卫生和饮食规律，少食多餐。食物选择易消化，高营养，富含铁、钙、维生素的食物，禁食油炸、硬、生冷及辛辣刺激性食物。•生活起居规律，劳逸结合。注意缓解压力，保持良好的心态，避免劳累，戒烟、酒。•遵医嘱用药，慎用或勿用胃黏膜刺激性药物。•每1-3个月复查一次胃镜。ESD与EMR的比较•优点：•1:能完整切除大范围的病灶，残留及复发少，组织病理检查能准确检测切除边缘情况及侵润深度•2：可用于病灶粘膜下层纤维化及复发病灶•缺点：•1：出血，穿孔并发症高•2：操作时间较长•3：技术要求较高