ERC并发症

ERC并发症一、ERC术后近期并发症1．吻合口瘘为常见非致命性并发症。若瘘与纵隔或胸腔交通，预后凶险。致瘘的主要原因为全身性因素（衰竭或低蛋白血症），术野污染，肠段血供障碍，吻合技术不当，或吻合远端消化道梗阻。其防治措施：①术前作好充分肠道准备，术中尽可能减少术野污染。②有足够长度的肠段和系膜血管蒂，保持松弛无张。③结肠段通道必须通畅无阻。④食管-结肠一次全层吻合，缝线松紧适度，密度均匀，不穿破血管，不残留血肿。⑤术中平均动脉压保持不低于60mmHg。⑥术后吸瘘勿刺激吻合口，不过分鼓励病人频繁剧烈咳嗽，减少胃-结肠内高压气流反复冲击吻合口。⑦结肠段顺蠕动向移植。⑧下咽-结肠吻合时注意：切断食管起始部时勿损伤环状软骨膜；游离致段食管中防止损伤喉上神经及喉返神经；结肠前壁与环状软骨膜缝合，两侧壁与梨状窝，后壁与咽后壁粘膜缝合，均采用单层翻缝合；下咽腔周围组织疏松，淋巴组织丰富，术中止血严密，术后引流通畅。2．结肠段缺血坏死为少见的致命性并发症。防治措施为：①保证结肠段主要供血管粗大，血供充分，边缘血管弓完整，有足够的长度，系膜蒂松弛无张。②并行的静脉引流通畅，无解剖变异或栓塞。③结肠段通过的通道通畅无阻，系膜蒂不受压，不扭曲。④术中术后4d平均动脉压不低于60mmHg。⑤防止全身性因素所致肠段血管栓塞（动脉硬化斑块，高血凝等）。通常，首选左结肠动脉升支作为代食管结肠段主要供血管，次选中结肠动脉。其依据为左结肠动脉为肠系膜下动脉第一分支，血流量大；其分出的升支粗大，与中结肠动脉口径相同；有较完整而恒定的边缘血管，且不呈网状结构；脾曲区边缘血管紧挨结肠，有利于肠段的伸展。手术操作方便。肠段可作顺蠕动向移植，符合生理功能。若计划作保留下段食管和贲门的短段结肠间置，其肠段血管蒂保留长，往往需要切断数支边缘血管垂直支，以延伸结肠段所到达处，特别注意勿损伤边缘血管弓，防止肠段血供不足。3．喉返神经损伤术中喉返神经受牵拉、压扎，术后出现声嘶，多为暂时性。若神经被切断则为一侧声带麻痹、声嘶。预防措施：①喉返神经入喉的分支数目不定，分叉部位高低不一，术中若能游离显露主干，保护之；若食管游离顺利，不必强求分离该神经。②神经干沿气管食管沟上行，紧贴气管，术中将食管外膜推向气管，尽多的保留气管附近的条索状组织，忌大块组织结扎。③勿过分牵拉食管，避免损伤环状软骨水平的喉返神经分支。④颈深层及近气管食管沟区忌用电刀或电灼。4．肠道梗阻与手术技术相关，常需再次手术矫治。诸如结肠段血管蒂从胃腹侧上提导致术后形成葫芦胃；结肠-结肠吻合应位于肠系膜根背侧，防止小肠绞窄梗阻；系膜裂口关闭不严，致腹内疝绞窄；结肠段通过皮下隧道上提途中所经腹直肌前后鞘区切除不够，易致嵌压肠管。或腹内污染较重，肠道浆膜或腹膜损伤致术后形成粘连。5．肺部感染，呼吸功能不全。6．纵隔炎，脓毒血症。7．心血管并发症。二、ERC术后远期并发症1、胸结肠综合征长结肠段替代食管术后远期发生肠段过度扩张，呈巨结肠样变，出现类似胸胃综合证一系列征象，称之为胸结肠综合征（thoraciccolonsyndrome，TCS）。若为经胸骨前皮下隧道上提的结肠段扩张，病人自己以手掌自颈端向腹端顺序按压，可将肠内气、液驱入腹腔胃内，但松手后肠段仍复扩张。若为经胸骨后前纵隔或食管床上提结肠段，当进食后平卧状况时出现胸闷、心悸、气短或刺激性咳嗽。待大量嗳气或呕吐后症状缓解。X线钡餐造影显示胸结肠高度扩张，肠壁边缘不清，粘膜呈指纹状或斑点状。内窥镜检见粘膜呈慢性炎症，或并有小溃疡。当改变为站立体位作深大呼吸或用促胃肠动力药物后，可使上述症状获得缓解。胸结肠段改变的性质和部位：(1)全段扩张，收缩乏力。(2)颈段扩张呈外突囊袋状。(3)胸廓上口上方扩张。(4)主动脉弓上肠段赘长。(5)膈上段赘长。(6)裂孔水平梗阻。(7)膈下段赘长。(8)结肠胃吻合口狭窄。TCS的原因及防治措施：(1)结肠胃吻合口过大。若术中将结肠按全口径大小与胃作端侧吻合，势必导致结肠-胃之间畅通无阻，肠段形成“第二胃”，胃内压直接传导入胸结肠段。其防治措施为缩小结肠-胃吻合口口径，约相当结肠腔口径的1/2~2/3；缝缩结肠系膜对侧沿的结肠口1.5~2.0cm。或将结肠-胃行隧道式半套入式吻合；或端侧吻合术时加作半折叠抗反流术。于胃后壁作低位吻合能产生一有效抗反流机制。若术中切断了迷走神经干则加行幽门成形术。(2)结肠-胃吻合口狭窄：结肠-胃吻合口设计较小，缝合过紧、过密，或血肿后机化，或反流致反复吻合口炎，或慢性迟发性缺血致吻合口瘢痕狭窄。术中注意采取相应措施防止上述因素。一旦已形成瘢痕狭窄，宜早手术矫治。(3)术中若遇肝大，妨碍带血管蒂的结肠段上提而造成腹段结肠冗长成角，则宜改行后纵隔通道上提。然而因食管全长严重瘢痕狭窄而不能作食管切除只容许作前纵隔通道者，可采取①切断或切除肝圆韧带，切断肝三角韧带，松解或缩短肝镰状韧带，使肝左叶松解上提，再将结肠段置于扩大的肝左纵沟内。②个别病例肝大平脐，或因胃严重瘢痕挛缩，只得改行空肠代胃、结肠和空肠吻合，这是防止腹段结肠冗长成角的最佳选择。(4)迟发性缺血、纤维化，全段扩张。术中在游离肠段血管蒂时，为保证供应血管完好、系肠获得充分延伸，难免切断若干肠神经纤维支，术后可能出现去神经性肠功能紊乱。术后1~3年出现迟发性缺血性纤维变性，肠段壁薄而扩大。(5)结肠段下端机械性梗阻：腹直肌鞘切开处发生嵌闭；结肠胃吻合口狭窄、闭锁或腹内粗大纤维索粘连带。防治措施为：术中以电刀切除胸骨剑突以及2.5cm直径的腹直肌前、后鞘。若胃尚处于瘢痕非稳定期，则应将日后可因进一步瘢痕化这一病理变化的必然过程考虑在内。尽可能减少腹腔污染，防止胃肠浆膜或腹膜损伤，缺血，避免术后粘连的形成。通常ERC术后远期随访85%—90%生活质量优良。部分病例出现TCS，需再次手术矫治，效果满意。2、吻合口狭窄吻合口瘘愈合后，吻合口缝线过密，套入过多，或局部感染愈合后遗瘢痕狭窄，或因食管腐蚀伤口后瘢痕组织不稳定期施术，或严重口咽腐蚀伤后，这些均可继发吻合口狭窄。对早期狭窄可行扩张治疗，单纯局限性狭窄行成形术，节段性瘢痕狭窄以颈阔肌皮瓣修复或重建食管。合并有严重下咽狭窄需切除瘢痕组织重建食管。3、食管盲囊综合征乃旷置于后纵隔的食管因呈多节段性狭窄，部分食管腔内粘液淤积，形成充满粘液的巨大食管盲囊。近口端食管已封闭，远口端狭窄阻塞，常致胸背部持续性胀痛，低热。严重者压迫纵隔相邻脏器。胸片和CT扫描示后纵隔巨大囊肿。防治措施：①避免作结肠-食管端侧吻合。②争取一期切除病复食管。③若临床不得不作食管旷置，在缝闭食管断端前吸尽食管腔内容物，以化学腐蚀剂烧灼破坏腔内粘膜，促使瘢痕化闭合。④或于食管盲端内留置细塑胶管，术后分次注入硬化剂。⑤创造条件尽早切除残存食管和盲囊。