湖南省病原微生物实验室备案登记表

附件1：湖南省病原微生物实验室备案登记表湖南省卫生厅制实验室名称：生物安全防护等级名称：设立单位：联系电话：报送备案日期：2填表须知1．使用黑色墨水笔填写或计算机打印，字迹清楚，不得涂改。2．本表格填写一式三份，同时附电子版。3．必须有实验室设立单位盖章和法人签名。4、有关栏目空格纸面不够的可另附页。3一、实验室概况实验室名称设立单位名称单位地址邮政编码单位电话传真实验室负责人性别出生年月职称学历专业毕业院校联系电话E-mail工作部门实验室工作经历培训经历4二、实验室基本情况防护级别面积（M2）工作人员数量联系人联系电话三、实验室管理情况1．生物安全管理委员会有□无□负责人姓名年龄学历专业职务成员姓名年龄学历专业职务2．管理体系文件有□无□3．上岗证制度有□无□4．拟开展的第一类、第二类病原微生物实验活动的危害风险评估：有□无□5．实验室突发事件应急预案：有□无□注：1．如成立了生物安全管理委员会（或领导小组），请附成立文件；2．如有管理体系文件，在填写本表的同时，附上相关文件；3．如已进行了相关活动的危害风险评估，请附评估报告；4．需附生物实验室生物安全突发事件应急预案。5四、实验室主要生物安全防护设备（生物安全柜、高压灭菌器等）序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号五、实验室主要检测设备序号名称规格型号生产厂家购置日期唯一性编号6六、实验室主要实验活动序号实验室活动涉及的病原微生物危害程度分类活动类别工作性质注：1．危害程度分类按所涉及病原微生物在“人间传染的病原微生物名录”中分类填写。2．活动类别按“人间传染的病原微生物名录”中病毒5类、细菌等4类进行分类填写。3．工作性质按检测、科研、教学、医疗、诊断、生产（包括制备）等分类填写。7七、实验室资质认定能力表序号实验检测项目涉及的病原微生物检测项目/参数检测校准（方法）名称及编号（含年号）限制范围及说明序号项目名称八、实验室生物安全管理体系文件1、生物安全管理手册有□无□文件总数：序号文件名2、生物安全手册有□无□文件总数：序号文件名3、标准操作程序有□无□文件总数：序号文件名真实性声明本单位已对申报实验室备案登记表所填写的内容和附件材料的真实性进行了认真审核，并对实验室负责人进行了相关授权。郑重声明：本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人享有有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。实验室设立单位（盖章）法定代表人（负责人）签字：年月日单位主管部门审核意见（盖章）年月日备案部门意见（盖章）年月日备案登记编号有效期自年月日至年月日