腘窝囊肿临床路径

..eord完美格式腘窝囊肿临床路径(2015年版)一、腘窝囊肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腘窝囊肿（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行囊肿切除术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）1.病史：有膝关节酸痛等的临床症状。2.体征：出现膝关节活动障碍的阳性体征。3.包块彩超：囊性包块。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（第一版）》（北京大学医学出版社）1.有肉眼所见明显的包块，膝关节酸痛的症状。2.保守治疗无效时选择手术治疗。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M47.1↑G99.2*颈椎病（脊髓型）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不..eord完美格式影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.病情需手术治疗。（六）术前准备3-5天。1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、血型;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）包块彩超，必要时行MRI检查。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（八）手术日为入院第3-6天。1.麻醉方式：椎管内麻醉或局麻＋强化或全麻。2.手术方式：包块切除术。3.输血：一般不需要输血。（九）术后住院恢复4-8天。1.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）激素、脱水药物和神经营养药物；..eord完美格式（4）部分患者可根据病情给予抗凝治疗；（5）术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口情况良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。..eord完美格式腘窝囊肿临床路径表单适用对象：第一诊断为腘窝囊肿（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行包块切除术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-10天时间住院第1天住院第2天住院第3天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完成必要的相关科室会诊□行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□普食临时医嘱：□血常规□尿液分析□凝血功能□血型□肝功能A□肾功能□电解质□血糖□血沉□c反应蛋白□感染性疾病筛查□胸片□心电图□包块彩超○必要时行MRI金额1546137159263402011201458427（42）122560长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□普食临时医嘱：金额长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□普食临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在会诊麻醉下下行包块切除术□术前禁食水6小时○头孢呋辛皮试：（）○羟乙基淀粉500ml静脉滴注st配血○一次性导尿包金额72.4..eord完美格式主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院宣教□入院护理评估◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□二级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□腕带□健康咨询□住院诊察费□住院诊查费□体检费□一次性病人用品□静脉采血□静脉采血一增加管×3□采血+真空管○大便盆○小便盆金额4637286446120.94.751570195.24345.32.6□观察患者病情变化□心理和生活护理◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□二级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费金额4637286446124.7515□宣教、备皮等术前准备□提醒患者明晨禁水◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□二级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费○皮损内注射○双腔气囊导尿管○留置导尿○抗返流引流袋○手套○留置导尿○一次性导尿包○导尿○医用护理床垫○一般专项（会阴冲洗）×2○静脉采血○采血+真空管金额4637286466124.7515106.36110.42.5126.59.56.97.5×244..eord完美格式病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名..eord完美格式时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病历书写□注意引流量□注意观察体温□注意神经功能变化□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□二级护理□普食□伤口引流记量□留置尿管□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注□生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd临时医嘱：□心电血压监护、吸氧○补液羟乙基淀粉500ml静脉滴注st金额57.8223.3672.4长期医嘱：□骨科术后护理常规□普食□二级护理○甘露醇250ml+地塞米松10mg静脉滴注bid□生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注□生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd○低分子肝素钠3200单位皮下注射qd临时医嘱：□通便○曲马多100mg肌注st○羟乙基淀粉500ml静脉滴注st金额10.5957.8223.3639.931472.4长期医嘱：□骨科术后护理常规□普食□二级护理○拔除尿管○拔除引流临时医嘱：○换药○羟乙基淀粉500ml静脉滴注st金额72.4..eord完美格式主要护理工作□观察患者病情变化□术后心理与生活护理◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□一级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费□一般专项（失禁护理2次）□静脉输液2组□精密输液器□静脉输液（第二瓶起）×4□瓶口贴×5□动静脉置管护理×2□静脉注射×2□肝素帽□肌肉注射○特大换药○无菌敷贴×2○一次性使用吸氧管○中心加压吸氧6小时○心电监护6小时○血氧饱和度监测6次○电极片×5○引流袋更换○肌肉注射○肌肉注射金额46372864412124.751515121141983.7347.54.6×231.51530184.5333□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□二级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费○一般专项（失禁护理2次）□静脉输液2组□精密输液器□静脉输液（第二瓶起）×1□瓶口贴×4□肌肉注射○肌肉注射○肌肉注射○静脉留置针○静脉穿刺置管术○透明敷料○肝素帽□动静脉置管护理×2□静脉注射×2○留置导尿○抗返流引流袋○引流袋更换○医用护理床垫○一般专项（会阴冲洗）×2○特大换药○无菌敷贴×2金额4637286446124.751515121130.8333422033.798110.436.97.5×247.54.6×2□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□二级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费○一般专项（失禁护理2次）□静脉输液2组□精密输液器□静脉输液（第二瓶起）×1□瓶口贴×4□肌肉注射○肌肉注射○肌肉注射○静脉留置针○静脉穿刺置管术○透明敷料○肝素帽□动静脉置管护理×2□静脉注射×2□特大换药□无菌敷贴×2□一次性手术刀片○抗返流引流袋○留置导尿○引流袋更换○一般专项（会阴冲洗）○静脉采血○采血+真空管金额4637286446124.751515121130.8333422033.79847.54.6×23.710.4137.5×244..eord完美格式○双腔气囊导尿管○留置导尿○抗返流引流袋○手套○留置导尿○一次性导尿包○导尿○医用护理床垫○一般专项（会阴冲洗）×26.36110.42.5126.59.56.97.5×2病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名..eord完美格式时间住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）住院第9天（术后5-6天，出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□根据引流情况明确是否拔除引流管□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□骨科术后护理常规□普食□二级护理○拔除引流临时医嘱：○换药○补液羟乙基淀粉500ml静脉滴注st金额72.4长期医嘱：□骨科术后护理常规□普食□二级护理临时医嘱：○换药金额出院医嘱：□出院带药：消炎止痛药氯诺昔康1盒□预约拆线时间金额19.63..eord完美格式主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□二级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费○一般专项（失禁护理2次）□静脉输液2组□精密输液器□静脉输液（第二瓶起）×1□瓶口贴×4○肌肉注射○肌肉注射○肌肉注射○静脉留置针○静脉穿刺置管术○透明敷料○肝素帽□动静脉置管护理×2□静脉注射×2○留置导尿○抗返流引流袋○引流袋更换○医用护理床垫○一般专项（会阴冲洗）×2○医用护理床垫○特大换药○无菌敷贴×24637286446124.751515121130.8333422033.798110.436.97.5×26.947.54.6×2□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼◎双人间床位费◎三人间床位费◎多人间床位费◎双人间取暖费/降温费◎三人间取暖费/降温费◎多人间取暖费/降温费□二级护理□陪护费□卫生垃圾处理费□健康咨询□住院诊察费○一般专项（失禁护理2次）○静脉输液○精密输液器○静脉输液（第二瓶起）×1○瓶口贴×2○肌肉注射○肌肉注射○静脉留置针○静脉穿刺置管术○透明敷料○肝素帽□动静脉置管护理×2□静脉注射×2○抗返流引流袋○留置导尿○引流袋更换○医用护理床垫○一般专项（会阴冲洗）×2○医用护理床垫○特大换药○无菌敷贴×2□静脉采血□静脉采血一增加管×1□采血+真空管4637286446124.75151561110.433422033.79810.