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关节活动度训练关节构造基本构造：关节面、关节囊、关节腔辅助构造：滑膜皱襞和滑囊、韧带、关节盘、关节孟缘(唇)关节的功能连结运动的支点关节的运动滑动运动角度运动旋转运动环转运动关节的稳定性和灵活性两个关节面的弧度之差关节囊的厚薄与松紧度关节韧带的强弱与多少关节周围肌群的强弱与伸展性关节盘的介入年龄、性别及训练水平生理状态正常活动度的维持关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性关节内的活动空间关系密切关节内滑液及正常流动正常的关节间隙每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键损伤后影响活动度的因素致密结缔组织形成制动、创伤、水肿、局部循环障碍关节内外粘连其它：骨缺损、骨折对位对线欠佳、游离体、关节软骨坏死、瘢痕、骨化性肌炎等挛缩和关节活动障碍是骨关节与肌肉伤病后，关节内外或周围的纤维组织紧缩或缩短所引起的该关节的活动范围受限。关节活动障碍的原因肢体制动肢体失用----神经损伤、畏惧活动等关节内外创伤或炎症（疼痛、肌肉痉挛、软组织挛缩、肌肉无力、关节内异常、关节僵硬等）可分为：骨性和纤维性两类类型①骨性关节活动障碍是由骨骼因素造成，主要由于骨质相互卡阻或骨性强直所致。此种类型关节活动障碍较为少见，通常康复治疗效果不佳。②纤维性关节活动障碍是由于关节内外纤维组织挛缩或瘢痕组织粘连所致。此种类型的关节活动障碍较为多见。发生机制关节内韧带损伤、创伤后挛缩；关节内外瘢痕粘连及挛缩；跨关节的肌肉、肌腱及周围滑液囊的挛缩和粘连使肌腱上下滑移的程度缩小，导致关节活动度受限；关节内外骨折后制动带来的失用性肌肉、肌腱及关节囊的挛缩；关节挛缩于非功能位会造成关节畸形；关节、肌肉及肌腱本身损伤或炎症时，可使关节结构破坏，从而使更多的纤维组织损伤与修复，产生更严重的挛缩，引起更为广泛、致密的瘢痕粘连。康复问题1．功能障碍挛缩所致的关节活动障碍，涉及到上肢会影响到患者的个人卫生、进食、穿衣、写字等日常生活及工作；涉及到下肢会影响患者的步行、上下楼梯、蹲踩及下蹲等日常生活中所要频繁产生的动作和行为。另外，所有的关节功能障碍均会不同程度的影响个人形象。2．ADL影响骨科术后，原发性疾病恢复过程中，患者ADL会有所下降，但由于制动或直接创伤所致的关节活动受限会产生比原发性疾病更为严重的ADL影响。3．肌肉萎缩挛缩早期，通常患关节活动范围受限显著，由此关节难以产生理想的摆动，导致关节附近肌群长期处于收缩不充分的状态，肌萎缩明显。4．手术因素的影响通过外科手术途径解决关节、挛缩组织的松解以及瘢痕、粘连组织的剥离，此过程中会产生出血、充血，又会导致新的挛缩和粘连。若不及时行康复治疗，关节活动范围将无显著改善，该松解术也即无意义。5．神经瘫痪后肢体功能影响神经瘫痪后所导致的肌无力和肌痉挛状态时，若无适时、恰当的康复介入，即会导致肌肉、肌腱、关节内外结缔组织的挛缩，从而加重瘫痪肢体的功能障碍。康复基础1．康复治疗尽量早期介入，应该有一段与原发性疾病同步治疗时期，这样就可以将导致挛缩的因素降低到最大限度。但治疗过程应始终注意与原发疾病相协调。2．肌腱、韧带等纤维组织的刚度是指其易变形的程度，即应变与应力的关系。在一定外力下，纤维组织产生延长。3．纤维组织在外力作用下产生的延长包括弹性与塑性延长。其中弹性延长在外力去除后重新回缩，塑性延长则不再回缩，这种非弹性延长极限可达原长的6%~8%，即为屈服点。4．纤维组织在适当的外力作用下保持合理的牵引周期，经过反复牵引后，可获得一定的延长，这样所需的应力会逐渐减少，最终可导致关节活动范围逐步改善。5．在一定范围内牵引力增加时，塑性延长增加；牵引力恒定时，牵引时间越长，塑性延长理想；牵引力恒定，总牵引时间恒定，一次性牵引产生的塑性延长较分次牵引理想；加热牵引产生的塑性延长理想。维持关节活动度的训练（1）缓慢、轻柔的关节活动病情允许下尽早进行关节被动活动疼痛可耐受范围尽可能接近正常各活动轴位均需活动速度缓慢、动作轻柔被动活动每日两次，每次每活动轴位10~20遍被动—助力—主动维持关节活动度的训练（2）固定区域的肌肉进行等长收缩每日2~3次，每次约5~10分钟。主动的肌肉收缩能使肌腹和肌腱向近端滑移，是防止或减轻粘连的重要方法之一维持关节活动度的训练（3）局部按摩有利于消肿、预防或减轻粘连，按摩应从远端向近端逐渐进行维持关节活动度的训练（4）关节持续性被动活动CPM（continuouspassivemotion）肢体在伤后早期进行持续、缓慢、无痛范围内的被动活动，并逐渐增加活动范围适应症较广包括关节内手术后、骨折内固定术后、肌肉/肌腱/韧带损伤术后、关节松解术后、人工关节置换术后等关节持续性被动活动实验证明，CPM可以促进伤口的愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复临床实践证明，CPM可以缓解疼痛，改善关节活动范围，防止粘连和关节僵硬，消除手术和制动带来的并发症持续被动运动（CPM）选择相应关节的专用器械对关节进行持续较长时间缓慢被动运动的一种训练方法。预先设定关节活动范围、运动速度、被动运动持续时间等指标，使关节在一定活动范围内进行缓慢被动运动，以防止关节粘连和挛缩。（1）应用范围：四肢骨折术后、人工关节置换术后、韧带重建术后、关节成形及引流术后、关节滑膜切除术后、关节挛缩、粘连松解术后、关节镜术后和关节软骨损伤术后等。（2）设备：选用各关节专用的连续被动运动训练器械。主要是由活动关节的托架和控制运动的机械装置两部分组成，主要包括针对四肢关节的专门训练设备。（3）作用机制：①持续温和地牵引关节及周围组织，可防止纤维挛缩和松解粘连，保持关节活动范围。②关节面相对运动可促进关节液的流动和更新，关节内压的周期性改变可促使软骨基质内液的与关节液之间的交换，保持无血运区关节软骨的营养，防止其退变。③在软骨修复过程中，通过CPM对关节面施加应力，可促进未分化细胞向软骨细胞转化，受损关节面由透明软骨覆盖，降低骨关节疾病发生率。④CPM可减轻韧带修复术后的萎缩程度，并增加修复后韧带的强度。⑤CPM可关节本体感受器不断发放向心冲动，可阻断疼痛信号的传递，减轻疼痛。⑥CPM与一般被动运动相比：持续时间长，运动过程和缓、恒定，患者自觉舒适；运动过程可控，故较为安全；运动时关节受力小，在关节损伤和炎症早期时使用可不引起损害。（4）操作程序：①开始训练的时间：可在术后即刻甚至患者处于麻醉状态下进行，即便手术部位敷料较厚时，也应在术后3d内开始。②将待训练肢体放置在训练器械的托架上，合理充分固定。③确定关节活动范围：术后即刻常用20°～30°的短弧范围内训练；关节活动范围可根据患者的耐受程度每日渐增或适当的时间间隔渐增，直至最大关节活动范围。④确定运动速度：可耐受的运动速度为每1～2min为一个运动循环。⑤设定运动时间：根据不同的程序，使用不同的训练时间，每次训练1～2h，1～3次／日，可连续训练24小时，逐渐缩短为每日12、8、4、或2小时。但防止粘连形成宜24小时持续进行，训练周期不少于1周。⑥训练中密切观察患者的反应及CPM训练器械的运转情况。（5）注意事项①术后伤口内若有引流管，要注意运动时不要夹闭引流管。②手术切口若与肢体长轴垂直，不宜过早采用CPM训练，以免影响伤口愈合。③训练中避免合并使用抗凝治疗，否则易造成血肿。④训练程序的设定应根据患者的反应、手术方式及疾病的整体情况而调整。改善关节活动度的训练（1）各种徒手体操下垂摆动练习悬垂摆动练习各种器械练习以上属于主动或助力运动主动—辅助运动：①悬吊摆动训练：患者早期卧床时，利用滑轮、绳索、固定带及网架系统组合悬吊肢体进行摆动活动。②助力运动：利用器械传导、旋转产生助力带动患肢进行运动。③水中运动：利用水的浮力帮助肢体进行运动。主动运动：在进行关节活动度练习的同时可提高肌力，促进肢体血液循环，消除肿胀。主动运动对早期或轻度孪缩效果较好，对后期牢固的关节粘连孪缩效果欠佳。练习时力求每个动作均达到最大关节活动幅度，再稍作维持。以引起紧张或轻度疼痛为度，通常每一动作重复至少20~30次。改善关节活动度的训练（2）被动活动负荷：轻度疼痛可以从容忍受肌肉放松，无对抗每日多次机理：非线性的应力、滞后、蠕变、应力松弛被动运动：①关节功能牵引：利用器械施加的牵引力对患关节进行一定时间的被动持续牵引，使挛缩的纤维组织产生更多的塑性延长。该方法牵引力稳定，不易引起新的损伤。具体方法为：将挛缩关节的近端肢体在牵引装置上进行充分固定，在其远端肢体按需要的生理方向进行重力牵引。所施载荷应在牵引15~20min后引起挛缩关节轻度或能忍受的疼痛为度，每日重复4~6组。(加热牵引)②手法治疗：用中医推拿术将患关节周围软组织充分放松，然后进行关节松动术的附属运动和生理运动的操作以改善关节活动范围。改善关节活动度的训练（3）牵拉技术实际是手法牵引关节（人工）缓慢牵拉，持续15~30秒或更长时间自我牵拉改善关节活动度的训练（4）关节松动术(澳式手法\麦氏手法)适用于关节疼痛、关节活动受限或关节僵硬关节的生理运动和附属运动基本手法：摆动、滚动、滑动、旋转、分离手法分级标准手法应用选择改善关节活动度的训练（5）间隙固定挛缩严重的关节减少纤维组织的弹性回缩，加强牵引效果固定材料可用夹板、石膏、热塑材料等固定位置应逐渐调整固定不宜过紧，以免产生压疮热塑板矫形器在术后一段时期内可替代管型石膏固定，以方便及早介入康复治疗；在术后早期固定关节于理想的最大角度，或在康复治疗进展期巩固疗效.根据关节挛缩状况的改变可以重复进行3~4次的塑性(低温板)，使其角度能与挛缩关节功能状况相应。应用时应防止局部压力过高，造成皮肤压伤，禁忌产生剧烈疼痛。改善关节活动度的训练（6）麻醉下手法松动关节存在不同意见成功与意外的报告均有关键问题是尚无精确的方法确定挛缩、粘连的位置和程度，无法确定这一治疗可以增进关节活动度的范围大小，故存在一定的盲目性，更大程度依赖于临床经验麻醉状态下被动活动：通常在以上治疗未取得理想效果后采用。对关节内骨折或创伤的患者慎用。操作方法：常规手术麻醉，助手固定挛缩关节近端肢体，术者手法用力牵拉挛缩关节，并向不能及的生理方向行大力被动活动，撕裂关节内外粘连组织，起到松解关节的作用。术后即刻冰敷、加压包扎以减轻关节内外出血和水肿。再采用矫形器辅助固定。但该治疗方法易造成新的骨折、软组织损伤、关节内出血及血管神经损伤等多种并发症改善关节活动度的训练（7）理疗关节松解术理疗传导热、音频电疗、超声波等物理因子疗法均可防治粘连的形成，后期也起到软化挛缩纤维组织的作用关节镜下松解术：通常适用于已形成关节内粘连的患者。在关节镜下切除关节内增生的瘢痕组织，解除引起关节活动受限的关节内因素。术中可配合手法牵引，进一步牵拉关节囊及松解引起关节活动受限的关节外因素，使疗效更为理想化。手术路径松解术：研究患者病情、评定功能状况，确定挛缩的主要部位，分析引起关节功能受限的主要因素，最终商榷手术方案。常用松解术有：关节成形术、关节囊松解术、肌腱延长术、关节内粘连松解术、肌腱和肌肉间粘连松解术等。术后应及时进行运动疗法和理疗，以防止形成新的粘连。关节活动度训练的注意事项熟知病情，定期评定关节活动度掌握损伤的愈合进程循序渐进，逐渐加量密切观察局部情况禁忌暴力关节活动度练习应和肌力练习同步进行做好宣教工作