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实用标准文案精彩文档腱鞘囊肿临床路径（2016年版）一、腱鞘囊肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腱鞘囊肿（ICD10：M67.401）行腱鞘囊肿切除术（ICD9CM-3：83.312）（二）诊断依据。根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。1.病史：腕部或手指的肿物，可伴有疼痛；2.体格检查：多发生于关节附近和腱鞘囊性肿物，最常见部位为：腕背桡侧、腕掌部桡侧、掌指关节及手指近节掌侧的屈肌腱腱鞘上；一般边界清楚，表面光滑。发生于腕部的囊肿多有活动度，质软或韧，大小不等；发生于掌指关节或手指掌侧的囊肿多呈米粒大小，质硬。多数囊肿局部有压痛，亦可引起腕部力量减弱或压迫神经导致感觉或运动障碍。实用标准文案精彩文档3.辅助检查：彩超检查、MRI有助于明确诊断。（三）治疗方案的选择及依据。根据《手外科学》（第三版，2011年，王澍寰编著，人民卫生出版社）、《手外科手术学》（第二版，2010年，复旦大学出版社）、《格林手外科手术学》（第6版，北京积水潭医院译，人民军医出版社）。1.腕及手部的腱鞘囊肿；2.观察或保守治疗无效，或引起疼痛、无力、麻木等症状者行手术治疗。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：M67.401腱鞘囊肿疾病编码；2.位于腕背、腕掌侧或手指部位的腱鞘囊肿，但除外粘液囊肿；3.除外多次复发、局部瘢痕严重的囊肿；4.除外病变范围广泛，引起严重畸形、或肢体功能障碍，或切除后影响可能导致严重功能障碍者；5.除外对手术治疗有较大影响的疾病(如心脑血管疾病、糖尿病等)；实用标准文案精彩文档6.需要进行手术治疗，且患者及家属同意手术治疗。（六）术前准备（术前评估）1-3天，所必须的检查项目。1.血常规、血型、尿常规、肝肾功能，血糖、凝血功能检查、感染性疾病筛查；2.胸部X光片、心电图；3.囊肿彩超检查；必要时行MRI检查；4.其他根据患者情况需要而定：如超声心动图、动态心电图等；5.有相关疾病者必要时请相应科室会诊。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药；2.预防性用药时间为术前30分钟；3.手术超时3小时加用一次；4.术后3天内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：局部麻醉、臂丛阻滞麻醉或全麻；2.手术方式：囊肿切除术；实用标准文案精彩文档3.术中用药：麻醉用药、抗菌药；4.术后病理：所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。（九）术后住院恢复5—6天。1.必须复查的项目：无；2.必要时复查的项目：彩超，血常规，肝肾功能，血糖、凝血功能检查等；3.术后用药：（1）抗菌药物：按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行；（2）其他对症药物：止血、营养神经、改善循环、消肿、止痛等。4.保护下手部功能锻炼。（十）出院标准（根据一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.体温正常、常规化验无明显异常；2.切口无异常；3.无与本病相关的其他并发症；4.病理回报符合腱鞘囊肿诊断。（十一）有无变异及原因分析。1.并发症：尽管严格掌握入选标准，但仍有一些患者因实用标准文案精彩文档肿瘤累及范围超过预期，手术后出现一些并发症而延期治疗，如局部神经血管损伤、关节囊或韧带损伤、感染、皮肤坏死等情况；2.合并症：如患者自身有及较多合并症，如糖尿病、心脑血管疾病等，手术后这些疾病可能加重，需同时治疗，或需延期治疗；3.病理情况：若病理回报结果与腱鞘囊肿不符合，则需要退出临床路径。实用标准文案精彩文档二、腱鞘囊肿临床路径表适用对象：第一诊断为腱鞘囊肿患者ICD-10:M67.401患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7–10日日期住院第1天住院第2天住院第3天(手术日前1天)主要诊疗工作□询问病史与体格检查□完成首次病程记录□完成大病历□开具常规检查、化验单□上级医师查房□确定诊断□上级医师查房与手术前评估□确定手术方案和麻醉方式□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊□完成必要的相关科室会诊□完成术前小结、上级医师查房记录□完成术前准备与术前评估□签署手术知情同意书、自费用品协议书□向患者及家属交待病情及围手术期的注意事项重点医嘱长期医嘱：□手外科常规护理□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）临时医嘱：□血常规、血型□尿常规□凝血功能□肝肾功能血糖离子□感染性疾病筛查□胸部X光检查□心电图□彩超检查（必要时）□MRI（必要时）长期医嘱：□手外科常规护理□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）临时医嘱：□请相关科室会诊长期医嘱：□手外科常规护理□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）临时医嘱：□明日在局麻、臂丛麻醉或全麻下行腱鞘囊肿切除术□术晨禁食水□术区备皮□抗菌素皮试（必要时）主要护理工作□介绍病区环境、设施□介绍患者主管医生和责任护士□入院常规宣教□讲解疾病相关知识□告知辅检的注意事项□护理等级评定□药物过敏史□既往病史□在陪检护士指导下完成辅检□评估关节功能□做好晨晚间护理□术前常规准备（腕带、对接单）□术区备皮□术前宣教□心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名实用标准文案精彩文档医师签名实用标准文案精彩文档日期住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6-8天（出院前1天）主要诊疗工作□实施手术□切除肿物送检病理□完成术后病程记录□24小时内完成手术记录□上级医师查房□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项□检查有无手术并发症及相应处理□注意创口有无活动性出血□查看患者□上级医师查房□完成术后病程记录□向患者及其家属交待手术后注意事项□换药，观察切口情况，拔除引流（根据情况）□注意血运及肿胀情况□注意有无发热□复查血常规（必要时）□指导患肢功能锻炼□上级医师查房□收回病理报告单，根据病理结果向患者及家属进一步交待病情□切口换药，进行伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录，病案首页，出院诊断书，病程记录等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间，地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□术后常规护理□特殊疾病护理□普食/流食/糖尿病饮食（术后6小时后）□心电监护或生命体征监测□吸氧□留置导尿（必要时）□术后抗生素（根据情况）□术后营养神经药物应用（必要时）□中频理疗（必要时）临时医嘱：□补液（必要时）□术后止血药物（必要时）□术后止痛药物（必要时）长期医嘱：□术后常规护理□一级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）□术后抗生素（根据情况）□术后营养神经药物应用（必要时）□术后改善循环药物应用（必要时）□中频理疗（必要时）临时医嘱：□补液（必要时）□术后止痛药物（必要时）□复查血常规（必要时）长期医嘱：□二级护理□饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食）□术后营养神经药物应用（必要时）□术后改善循环药物应用（必要时）□中频理疗（必要时）临时医嘱：□术后止痛药物（必要时）主要护理工作□体位护理：患肢抬高，减轻肿胀。全麻（小儿）患者去枕平卧头偏一侧。□病情观察：观察切口渗血情况，保持敷料干燥清洁。□加强巡视：满足患者需要。□饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□功能锻炼：进行适当功能锻炼。□疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。□心理护理□饮食指导：营养搭配合理，禁烟酒，忌生冷辛辣刺激性食物。□功能锻炼：进行适当功能锻炼。□疼痛护理：视术后疼痛情况遵医嘱合理使用止痛药。□心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.特殊医嘱实用标准文案精彩文档护士签名医师签名实用标准文案精彩文档日期住院第7-10天（出院日）主要诊疗工作□患者办理出院手续，出院重点医嘱临时医嘱：□今日出院主要护理工作□出院指导：注意患部的休息避免过量的劳动方式；保持正确姿势；用热水洗手足，自行按摩。□瘢痕护理：告知预防瘢痕的意义及方法□告知随诊的意义□告知出院流程病情变异记录□无□有，原因：1.2.特殊医嘱护士签名医师签名