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变色的前牙一、摘要一名22岁的女士到口腔科就诊，抱怨她的牙齿外观很差。病因是什么？什么样的治疗时恰当的呢？二、病史1.主诉：她不满意牙齿的颜色，觉的牙齿颜色越来越暗。她非常在意它们，由于牙齿的外观，她都不愿意微笑。2.现病史：牙齿刚萌出来时，牙齿看起来有点灰，但逐渐变暗。病史3.口腔科病史患者几乎没有接受过口腔治疗，但在她16岁之前一直接受常规的预防保健。小时候接受过口腔氟治疗史。从出生到2岁每天用0.25mg剂量的氟滴剂，2~4岁每天服用0.5mg的氟片，4~12岁剂量增加至每天1mg。病史4.既往史在询问患者既往史中，身体健康没有相关的医疗病史。可能引起变色的原因是什么？每种病因引起牙变色的什么特征有助于鉴别诊断？你将会问患者什么特殊的问题？解释为什么。病史4.1可能的病因及相应的特征4.1.1外源性染色饮食性染色，比如茶、咖啡、吸烟、咀嚼槟郎、氯己定漱口。由口腔菌群产生的色素，通常是龈下菌群。特征：通常在在龈缘及较难清洁的区域染色更重，因为与牙釉质染色相比，这些色素更容易在获得性膜及菌斑上染色。特纳牙：乳牙的感染科引起继承恒牙的牙釉质发育不全，釉质的多孔结构吸收外源性色素。牙齿的形态异常。4.1.2内源性染色4.1.2.1龋坏特征：伴有软化。龋损的特征性分布。进展缓慢的龋以及牙本质去是常见的染色类型。4.1.2.2血色素特征：最常见于死髓牙（牙髓坏死的结果）。及时是有RH不相容（只有乳牙）、卟啉病及高胆红素血症时，也不易发生于所有牙齿。颜色分布懂暗红色到棕色再到灰色或黑色。病史4.1.2.3四环色染色特征：是由于牙齿形成期间摄入四环素类药物引起的。严重时，表现为广泛的绿、棕、黄色，并随着时间的推移颜色逐渐加深。在早期阶段，牙齿在紫外线下有荧光染色，但随着颜色加深，荧光性降低。对于个体四环素的使用，感染轻微时，变色釉质上可能有水平线的生长带。牙齿形态正常。病史4.1.2.4氟中毒特征：表现从轻微的釉质上白垩色的斑点到严重的覆盖外源性的染色的发育不全性斑片。后者之见于氟中毒流行的地区。当水氟浓度很低时，很难从可见的白垩色斑点中鉴别出最轻微的病变。病史影响所有牙。长期暴露在较高剂量中，中等程度地方性氟中毒的病例可能会有很明显的白色生长线。除了情况很严重，牙齿形态一般正常。病史4.1.2.5釉质发育不全特征：有各种类型影响所有牙齿，尽管在乳牙列中某些表现很轻微。颜色变化多样，对于发育不全（透过薄的坚硬的牙釉质，可以看到牙本质）、钙化不全（软的白垩色釉质）以及不成熟（白垩色斑点分布）来说，变色是次要的。病史受影响的区域也可能覆盖外源性染色。牙齿的形态可能正常，某些类型可能有垂直带、点或嵴。很多病例中家族史阳性。轻微类型很难与氟中毒鉴别。病史4.1.2.6牙本质发育不全特征所有牙齿都是均匀的灰棕色，具有可变的半透明性。牙冠形态正常，但牙根较细，呈尖锤形。牙本质逐渐阻塞髓腔。病史也许有家族史，在某些病例中，也伴随有骨质发育不全。牙齿萌出不久发生从牙本质层的釉质折裂以及严重磨耗。病史4.1.2.7地方性牙体发育异常特征影响中线一侧的相邻几颗乳牙和恒牙。釉质发育不全覆盖外源性染色，黄色的牙骨质出现在牙冠上。X线片上的特征性缺损为釉质和牙本质变薄，髓腔变大。受影响的牙齿萌出困难。病史4.1.2.8时间顺序性发育不全特征釉质发育不全的水平带，都伴有独特的损坏，通常是严重的疾病或新城代谢紊乱，包括儿时患有严重的普通病毒性疾病。感染带是异常的釉质，釉质可能是点状、发育不全、粗糙、不透明或根本没有，也可能覆盖外源性染色。病史4.1.2.9年龄变化特征随诊年龄的变化，牙齿逐渐变黄、变暗。这是一种均匀的颜色变化，并通常很轻微。4.2对此你将会问患者什么特殊的问题？解释为什么？4.2.1从出生到6岁期间，有没有患过什么疾病？这可能会直接解释牙变色的原因，也可以成为使用四环素进行抗菌治疗的原因。4.2.2在氟化物治疗期间，应该使用什么样的牙膏？为患者提供的氟化物治疗方法是在儿童时期，但现在看来认为剂量过大。在这个剂量下，将有小部分的患者可能出现轻微的氟中毒。如果有第二种氟化物的来源，那么可能出现严重的氟中毒。排除生活在自来水加氟的地区，最有可能的附加氟化物来源就是吸收成人配方的含氟牙膏。4.2.3对于牙变色或牙缺失，是否有家族史？一个阳性家族史将辅助诊断遗传缺陷，并对于诊断某些类型的釉质发育不全很重要。根据病史：患者小时候为了治疗肺部感染曾使用四环素治疗。她忘了在6岁之前使用什么样的牙膏，但她记得曾使用过成人牙膏。她并没有类似缺陷的家族史。三、检查口内检查：口腔黏膜健康，口腔卫生状况良好。前牙的外观如图。你看见了什么？你如何解释这种外观？牙冠的外形正常，切牙、尖牙、前磨牙都是灰棕色。有些区域看起来影响小，另外一些区域看起来呈白垩色。唇侧的牙釉质上散在一些小的白垩点。牙齿上有一些明显的横线，在两侧的上颌中切牙牙冠的龈1/3的釉质上最明显。牙齿最终变色，表现为内源性染色。受损釉质的分布是有时间顺序的，从出生到大约6岁，影响了所有釉质的形成。均匀的分布表明病因贯穿于牙齿的发育整个过程，或频繁延长的暴露。中切牙上的细线表明一系列反复的暴露是最大的可能性。灰棕色是四环素牙的典型表现。较小的白色斑点更难解释。他们与四环素染色不同，可能是轻微的氟中毒或正常的表现，只是因为较暗的牙釉质而变得明显。四、辅助检查首先将牙齿干燥。（孔性缺损、生长带、釉质斑点）也可以将牙齿放在紫外线下检查。（是否有荧光绿或蓝）。检查牙髓活力。决定了选择什么样的治疗方法。本病例中，没有发现荧光染色，所有牙齿都是活髓牙。五、鉴别诊断诊断是什么？牙齿深暗的颜色是由四环素引起的内源性染色。在一定的年限里牙齿从黄色逐渐变暗的病史，也是一大特点。为什么不是氟中毒？氟中毒不能解释广泛的变色。氟中毒的表现为：褐色的斑点及白色的斑块。散在的白色斑点可能是是由轻微的氟中毒引起的。长期使用成人含氟牙膏可能导致氟中毒，但没有诊断性实验是不能明确诊断的。六、治疗你怎样决定该治疗哪些牙？笑线咬合职业