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•第六章患者的清洁护理PEOPLE’SMEDICALPUBLISHINGHOUSE第四节三压疮的预防和护理学习目标1识记压疮发生的原因及易发部位2掌握压疮的预防措施3阐述压疮各期的临床表现及其护理要点是什么疾病造成患者这么大的组织损伤呢？三、压疮的预防与护理压疮：是由于身体局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部组织溃烂和坏死。压疮本身不是原发疾病。三、压疮的预防与护理一、压疮发生的原因二、压疮好发部位及高危人群三、压疮的预防四、压疮的病理分期及治疗与护理措施垂直压力(pressure)摩擦力(friction)剪切力(shearingforce)一般压疮的发生是两种或两种以上的力共同作用的结果，与力的大小和作用时间有很大关系压疮发生的原因----压力因素（一）压疮发生的原因（1）垂直压力最重要局部组织受到持续的垂直压力,压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死，如果压力超过32mmHg,，持续2～4小时，即可引起组织不可逆损害，导致压疮发生。单位面积承受压力越大,引起组织坏死所需时间越短垂直压力摩擦力(2）摩擦力病人皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。(3)剪切力潮湿对皮肤的刺激全身营养不良或水肿营养不良、水肿是压疮发生的内因。全身营养障碍，皮下脂肪减少，肌肉萎缩水肿患者皮肤弹性下降，毛细血管与细胞间距增加使用矫形器械受限石膏、夹板固定、牵引患者年龄体温三、压疮的预防与护理一、压疮发生的原因二、压疮好发部位及高危人群三、压疮的预防四、压疮的病理分期及治疗与护理措施压疮好发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。与卧位有密切的关系。卧位不同，好发部位也不同。枕骨粗隆肩胛部肘部骶尾部足跟部脊柱仰卧位最好于骶尾部。耳廓肩峰肋骨髋部内外踝部膝关节的内外侧股骨粗隆大转子肩峰足趾膝部面颊耳廓乳房（女性）生殖器（男性）髂前上棘肋缘肋缘足跟（二）压疮的好发部位1．仰卧位2．侧卧位3．俯卧位4．坐位坐位（二）压疮的好发部位●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●（三）压疮的预防压疮的预防（三）压疮的预防评估预防措施1.评估1.评估评估压疮发生的原因压疮好发部位的皮肤情况发生压疮的高危人群压疮的危险因素消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹板固定肢体、使用镇静剂等患者。评估高危人群大小便失禁的患者。体温过高的患者。压疮的危险因素——Norton评分法项目分值标准4321皮肤状况一般鳞屑、干燥潮湿有伤口过敏性皮肤精神状态清醒淡漠模糊昏迷营养状况好一般差极差活动能力运动自如轻微受限严重受限运动障碍行走能力活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄控制能控制偶尔失禁经常性尿失禁二便失禁循环毛细血管再灌注迅速毛细血管再灌注减慢轻度水肿中度至重度水肿体温36.6~37.2℃37.2~37.7℃37.7~38.3℃＞38℃用药情况未使用镇静剂或类固醇使用镇静剂使用类固醇使用镇静剂或类固醇三、压疮的预防与护理一、压疮发生的原因二、压疮好发部位及高危人群三、压疮的预防四、压疮的病理分期及治疗与护理措施营养好勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交待。严格交接班2.预防措施2.预防措施预防措施避免受潮湿理化因素刺激避免局部组织长期受压避免受剪切力摩擦力刺激增加营养摄入促进局部组织血液循环健康教育（1）避免局部组织长期受压姓名：床号：日期/时间卧位皮肤情况备注执行者（1）避免局部组织长期受压1）定时翻身，减轻局部组织压力一般每2小时翻身一次。建立床头翻身记录卡翻身记录卡日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48AM左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410AM平卧位局部皮肤无发红良好赵兰13/412N右侧卧位良好赵兰13/41PM平卧位良好赵兰13/43PM左侧卧位良好赵兰姓名：王晓床号：52）保护骨隆突处和支持身体空隙处（1）避免局部组织长期受压正确使用石膏、绷带及夹板固定（1）避免局部组织长期受压3）（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.预防措施使用约束带选用无破损，使用时抬高臀部翻身抬起身体（2）避免摩擦力和剪切力的作用垫高腘窝（3）避免局部组织受潮湿及各种理化因素的刺激（3）避免受潮湿及各种理化因素的刺激（4）促进局部皮肤组织的血液循环促进血液循环肢体运动温水擦浴、按摩烤灯照射调节室温变更体位（4）促进局部皮肤组织的血液循环（5）增加营养的摄入（5）增加营养的摄入口服硫酸锌（6）健康教育（6）健康教育了解指导健康教育压疮发生压疮发展压疮预防改变体位定时翻身检查皮肤床面干燥三、压疮的预防与护理一、压疮发生的原因二、压疮好发部位及高危人群三、压疮的预防四、压疮的病理分期及治疗与护理措施三、压疮的预防与护理（四）压疮的病理分期1.瘀血红润期（四）压疮的病理分期1．瘀血红润期（表皮）表现为受损皮肤呈暗红色，并伴有红、肿、热、痛、麻。判断标准为：解除对该部位的压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。分期临床表现护理瘀血红润期（І度压疮）皮肤红、肿、热、麻木或有触痛判断标准：解除该处压力30分钟后，皮肤颜色仍不能恢复正常。皮肤未破，可逆。原则：去除危险因素，避免继续受压。①及时去除病因。②加强预防措施，如增加翻身次数等。③骨隆突处使用泡沫敷料。④红外线照射，局部组织不可加压按摩。⑤加强营养，改善全身营养状况。2.炎性浸润期（四）压疮的病理分期组织缺损延伸到皮下脂肪层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。形成大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面，伴有疼痛，无坏死组织。2．炎性浸润期（皮下脂肪）分期临床表现护理炎性浸润期，（Ⅱ度压疮）受压表面：①紫红，皮下产生硬结。②皮肤水肿变薄，有炎性渗出物，有大小不一的水疱。③水疱破溃后形成潮湿红润的创面，有痛感，无坏死组织。原则：保护创面，预防感染。①小水疱无菌纱布包扎，防破溃，让其自行吸收；②大水疱用无菌注射器抽出疱中液体（不剪水疱表皮）消毒，无菌敷料包扎。③水疱已破溃剪去表皮，消毒，无菌敷料包扎，红外线灯照射。无菌状态下抽吸渗出液炎性浸润期3.溃疡期（皮下和深层组织）浅度溃疡期坏死溃疡期3、浅度溃疡期（皮下组织）特点：1、水泡增大破溃，真皮层疮面有黄色渗出液2、感染后创面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡3、疼痛加重4、坏死溃疡期（全层皮肤、骨骼、肌肉）特点：1、坏死组织发黑脓液较多，有臭味2、细菌、毒素入血可引起脓毒症分期临床表现护理溃疡期（Ⅲ度压疮）浅度溃疡期：皮下组织坏死，未达筋膜层。脓液流出后，形成溃疡，疼痛加重。坏死溃疡期：常达骨骼，坏死组织发黑，浓性分泌物增多，有臭味。可造成脓毒血症或败血症，危及病人的生命。原则：解除压迫、控制感染，去腐生新。①红外线照射后用无菌敷料包扎。②保持引流通畅，伤口可用生理盐水、0.02％呋喃西林或1:5000高锰酸钾引流不畅者，3％过氧化氢冲洗③贴新鲜鸡蛋内膜等。④遵医嘱用抗生素。⑤局部用氧，5～6L/min，15min/次，2次/天⑥中药生肌散、生皮粉等。⑦外科引流、清除坏死组织、植皮等。每周一次药敏试验。换药鸡蛋内膜敷贴溃疡贴膜浅度溃疡期清创术坏死期清创后坏死溃疡期（五）压疮的治疗与护理方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼皮肤健康饮食健康方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼皮肤健康饮食健康方法内容健康教育语言交流文字阅读实践操作心理健康功能锻炼皮肤健康饮食健康（五）压疮的治疗与护理瘀血红润期炎性浸润期浅度溃疡期坏死溃疡期去除危险因素保护皮肤完整保护疮面避免感染翻身气垫床皮肤红色区不做按摩红外线灯照射保持皮肤清洁干燥控制感染去除坏死组织促进肉芽组织生长红外线灯照射增加换药次数消毒液冲洗伤口应用溃疡药物要点措施小水泡包扎大水泡无菌抽液水泡破溃去掉死皮红外线灯照射清除坏死组织保持引流通畅红外线灯照射药物治疗（四）压疮的病理分期李某,女,60岁,3周前因脑血管意外导致右侧肢体偏瘫。病人神志清楚,体质瘦弱，大小便失禁，近日发现臀部皮肤表现为：课堂练习１.患者压疮属于哪一期？（）Ａ.淤血红润期Ｂ.炎性浸润期Ｃ.溃疡形成期Ｄ.浅度溃疡期Ｅ.坏死溃疡期Ａ２.此期护理不包括哪一项（）Ａ.减少局部受压Ｂ.增加翻身次数Ｃ.加强局部按摩Ｄ.用红外线照射Ｅ.热敷３.又过２周后压疮局部有水疱形成，此期护理不得当的是以下哪项（）Ａ.保护皮肤,预防感染Ｂ.剪开水疱Ｃ.减少局部受压Ｄ.减少摩擦Ｅ.红外线照射ＣＢ1、压疮的概念？2、压疮的好发部位？3、导致压疮发生的原因？4、压疮分哪几期？5、压疮的预防措施？护理措施？第四节会阴部护理第五节晨晚间护理1、熟悉会阴部护理。2、叙述晨晚间护理的目的及内容。Theend