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第二十七章调血脂药与抗动脉粥样硬化药1.高脂蛋白血症与动脉粥样硬化①血脂种类②调血脂药与抗动脉粥样硬化药2.调血脂药（1）主要降低总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL）的药物他汀类：洛伐他汀（2）主要降低三酰甘油(TG)及极低密度脂蛋白(VLDL)的药物①贝特类②烟酸内容提要教学基本要求掌握：他汀类和贝特类药物的药理作用、作用机制、临床应用及不良反应。一、血脂与脂蛋白血脂：包括胆固醇（Ch）、三酰甘油（TG）、磷脂（PL）和游离脂肪酸（FFA）等。脂蛋白：血脂与载脂蛋白（apo）结合形成脂蛋白（LP）分类：乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。第一节调血脂药表27-1高脂蛋白血症的分型分型脂蛋白变化脂质变化Ⅰ乳糜微粒↑总胆↑↑三酰甘油↑↑↑Ⅱa低LDL↑TC↑↑Ⅱb极低LDL、LDL↑TC↑↑TG↑↑Ⅲ中IDL↑TC↑↑TG↑↑ⅣVLDL↑TG↑↑Ⅴ乳糜微粒、VLDL↑TC↑TG↑↑↑第一节调血脂药二、主要降低TC总胆固醇和LDL低密度脂蛋白的药物（一）他汀类羟甲基戊二酸甲酰辅酶A还原酶（HMG-CoA）抑制剂洛伐他汀（lovastatin）辛伐他汀（simvastatin）普伐他汀（pravastatin）氟伐他汀（fluvastatin）阿伐他汀（atorvastatin）第一节调血脂药HMG-CoA还原酶：肝细胞合成胆固醇过程中的限速酶，催化生成甲羟戊酸，抑制HMG-CoA就能阻碍胆固醇合成。【体内过程】他汀类药物一般以羟酸型者吸收较好，内酯型者吸收后在肝脏内水解成活性的羟酸型，很少进入外周组织，大部分在肝代谢，经胆汁由肠道出，少部分由肾排出。第一节调血脂药第一节调血脂药【药理作用】1．调血脂作用及作用机制他汀类与HMG-CoA的化学结构相似，且和HMG-CoA还原酶的亲和力高出HMG-CoA数千倍，对该酶发生竞争性的抑制作用，抑制胆固醇合成。第一节调血脂药2．非调血脂作用*改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管物质的反应性*抑制血管平滑肌细胞的增殖和迁移，促进其凋亡*减少动脉壁巨噬细胞及泡沫细胞的形成，使动脉粥样硬化斑块稳定和缩小*降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应*抑制单核细胞-巨噬细胞的黏附和分泌功能*抑制血小板聚集和提高纤溶活性等泡沫细胞：是动脉粥样硬化斑块内出现的特征性病理细胞，主要来源于血液单核细胞与血管中膜平滑肌细胞。C反应蛋白：人类C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)是指在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质。CRP可以激活补体和加强吞噬细胞的吞噬而起调理作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤，坏死，凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫过程中发挥重要的保护作用。第一节调血脂药【临床应用】*主要用于家族性和非家族性高脂蛋白血症，也可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症。*亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄*预防心脑血管急性事件及缓解器官移植后的排异反应和治疗骨质疏松症。第一节调血脂药【不良反应及注意事项】大剂量应用时患者偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等；偶见转氨酶升高、肌酸磷酸激酶升高等；偶有横纹肌溶解症；孕妇及有活动性肝病（或转氨酶持续升高）者禁用。第一节调血脂药二、主要降低TG及VLDL的药物（一）贝特类：吉非贝齐（gemfibrazil）苯扎贝特（benzafibrate）非诺贝特（fenofibrate）调血脂药贝特类(fibrates）【体内过程】口服吸收快而完全，在血液中与血浆蛋白结合。最后大部在肝与葡萄糖醛酸结合，少量以原形经肾排出。调血脂药【贝特类调血脂作用机制】*抑制乙酰辅酶A羧化酶，减少脂肪酸从脂肪组织进入肝合成TG及VLDL；*增强脂蛋白脂酶活化，加速乳糜微粒（CM）和极低密度脂蛋白（VLDL）的分解；调血脂药【临床应用】用于原发性高TG血症；Ⅲ型高脂蛋白血症；混合型高脂蛋白血症；2型糖尿病的高脂蛋白血症。调血脂药【不良反应】主要为消化道反应：食欲不振、恶心、腹胀等，其次为乏力、头痛、失眠、皮疹等。另外偶见肌痛、转氨酶升高，患肝胆疾病、孕妇、儿童及肾功不全者禁用；注：贝特类增强口服抗凝药的抗凝活性。多烯脂肪酸n-3（ω3）型多烯脂肪酸主要来源于海洋生物油脂二十碳五烯酸（EPA）二十二碳六烯酸（DHA）多烯脂肪酸二、n-6型多烯脂肪酸主要来源于植物油：有亚油酸（LA)、γ-亚麻酸（γ-LNA）、月见草油——用于防治冠心病、心肌梗死等。富含ω-3族a-亚麻酸，不饱和酸含量比普通火麻仁高，可达90%，油酸可达78.1%，还有多种维生素及锌、锰、钙、镁、钾、铁矿物等人体必需的微量元素。