临汾市医师多点执业第一执业地点医疗机构报备表医师姓名性别民族年龄身份证号码医师资格证书编码发证机关发证日期医师执业证书编码发证机关发证日期执业类别执业范围专业技术职务任职资格及专业资格:专业:发证机关发证日期专业技术职务任职资格证书编码本专业技术职务任职时间(年)已注册执业地点全称登记号医师执业注册日期执业登记的卫生行政部门申请多点执业理由签字:年月日第一执业地点报备意见报备(是否)负责人:(盖章)年月日医师多点执业工作任务表(参考样表)执业机构名称专业技术职务职称从事专业工作时间受聘岗位周门诊次数周门诊累计时间周病房次数周病房累计时间周业务工作量第一执业地点机构名称:负责人签字:单位公章:年月日新增执业地点1机构名称:负责人签字:单位公章:年月日新增执业地点2机构名称:负责人签字:单位公章:年月日填表说明:1、各单位安排医师诊疗工作量要以周为单位。2、表中门诊时间、病房时间为每周的工作时间量,周业务量为每周门诊、住院工作诊疗人次、手术例数、教学查房等。3、本表所列的工作量(用打印稿)由第一注册机构负责人签字并加盖单位公章之后作为多点执业考核依据之一。