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第二章呼吸系统疾病病人的护理第一节概述•呼吸系统疾病据2006年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因的统计数，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中占第四位（13．1%），在农村占第三位（16．4%）。由于大气污染、吸烟、工业经济发展导致的理化因子、生物因子吸人以及人口年龄老化等因素，使近年来呼吸系统疾病如肺癌、支气管哮喘的发病率明显增加，慢性阻塞性肺疾病居高不下（40岁以上人群中超过8%）。肺结核发病率虽有所控制，但近年又有增高趋势。肺血栓栓塞症已经构成了重要的医疗保健问题，肺动脉高压近年来也日益受到关注。流行病学•肺部弥漫性间质纤维化及免疫低下性肺部感染等疾病发病率日渐增多。艾滋病的主要死亡原因为肺部感染。从2002年底以来，在中国及世界范围内暴发的传染性非典型肺炎（SARS）疫情，由于多发生于中青年，其传染性强，病死率高，又缺乏针对性的药物，因而引起了群众的恐慌，同时给国民经济造成巨大损失。目前在多个国家出现的人禽流感病死率超过60%。而禽流感病毒侵人体内主要的靶器官也是肺。这正说明呼吸系统疾病对中国人民健康危害仍是很大的，其防治任务艰巨。流行病学•呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺等器官共同组成。其功能是与外界进行气体交换，吸进氧气，呼出二氧化碳。•其所进行的呼吸过程是指机体利用氧气通过代谢分解有机化合物释放化学能。机体与外界环境之间的气体交换，是维持机体新陈代谢和机能活动所必需的基本生理过程之一。一基本概述一基本概述呼吸过程由三个环节来完成的：•1.外呼吸:是指外界空气与肺泡之间的气体交换和肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换，前者称为肺通气，后者称为肺换气。•2.气体在血液中的运输:即氧和二氧化碳在血液中的运输。•3.内呼吸:是指细胞通过组织液与血液之间的气体交换过程。又称组织换气，有时也将细胞内的氧化过程包括在内。一基本概述二、呼吸系统的解剖结构和功能(一）呼吸道呼吸系统由呼吸道、肺和胸膜组成。是气体进出肺的通道，以环状软骨为界，分为上、下呼吸道。二、呼吸系统的解剖结构和功能1.上呼吸道由鼻、咽、喉组成。鼻对吸入气体有过滤、保湿、加温作用；咽是呼吸系统和消化系统的共同通路,吞咽时，会厌将喉关闭，防止食物进入下呼吸道；喉是发音的主要器官，受喉返神经支配，由甲状软骨与环状软骨（内含声带）构成，在咳嗽中起重要作用，喉腔粘膜下层结缔组织比较疏松，急性发炎时易引起水肿，造成呼吸困难，甚至窒息，可危及生命。二、呼吸系统的解剖结构和功能2.下呼吸道由气管、左右主支气管及其在肺内的各级分支组成。气管在隆突处（位于胸骨角）分为左右两主支气管，在肺门处分为肺叶支气管，进入肺叶。右支气管粗、短而陡直，气管插管及异物吸入更易进入右肺。二、呼吸系统的解剖结构和功能•气管和支气管结构主要由半环状的气管软骨做支架，(“C”形软骨支架），保持张开状态。由平滑肌和结缔组织构成。支气管不断分支，逐渐代替平滑肌软骨，管腔逐渐变小，到终末支气管内经仅为0.5mm。临床上将吸气状态下内经＜2mm的细支气管称为“小气道”。小气道管壁无软骨支撑，气体流速慢。阻力小，易阻塞，故是常见的发病部位。二、呼吸系统的解剖结构和功能•3.下呼吸道的组织结构与功能•气管和主支气管管壁均可分为三层，由内向外依次为粘膜、粘膜下层和外膜（固有膜）。•（1）粘膜层：为假复层纤毛柱状上皮，由纤毛细胞、杯状细胞、基细胞、刷细胞和弥散神经内分泌细胞构成。•纤毛细胞数量最多，呈柱状，游离面有密集的纤毛，每个纤毛细胞约有300根纤毛，纤毛成规律快速向头端摆动（22次/s),可以将粘液以及其粘附的尘埃和细菌等异物推向咽部被咳出，故纤毛细胞有清除异物和净化空气的重要作用。•杯形细胞形态与肠道杯形细胞相同，散于纤毛细胞中，其分泌的黏蛋白与混合腺的分泌物共同覆盖在上皮表面构成粘液屏障，可以粘附空气中的异物颗粒，溶解吸入的SO2等有毒气体。二、呼吸系统的解剖结构和功能•（2）粘膜下层：为疏松结缔组织，含有混合腺（粘液腺和粘液浆液腺）及杯形细胞分泌粘液形成粘液层，黏着吸入的尘埃和细菌。•（3）外膜（固有膜）：其主要由疏松结缔组织和软骨环构成，含较多的弹性纤维，其中软骨环构成管壁的支架，是管壁保持通畅并具有一定弹性。（二）肺泡•肺泡由单层上皮细胞构成的半球状囊泡。肺中的支气管经多次反复分枝成无数细支气管，它们的末端膨大成囊，囊的四周有很多突出的小囊泡，即为肺泡。肺泡的大小形状不一，平均直径0.2毫米。成人约有7亿多个肺泡，总面积近100平方米，比人的皮肤的表面积还要大好几倍。•肺泡是肺部气体交换的主要部位，也是肺的功能单位。氧气从肺泡向血液弥散，要依次经过肺泡内表面的液膜、肺泡上皮细胞膜、肺泡上皮与肺毛细血管内皮之间的间质、毛细血管的内皮细胞膜等四层膜。这四层膜合称为呼吸膜。呼吸膜平均厚度不到1微米，有很高的通透性，故气体交换十分迅速。二、呼吸系统的解剖结构和功能•吸入肺泡的气体进入血液后，静脉血就变为含氧丰富的动脉血，并随着血液循环输送到全身各处。肺泡周围毛细血管里血液中的二氧化碳则可以透过毛细血管壁和肺泡壁进入肺泡，通过呼气排出体外，肺泡内的表面液膜含有表面活性物质，起着降低肺泡表面液体层表面张力的作用，使细胞不易萎缩，且吸气时又较易扩张。•肺泡上皮细胞有Ⅰ型细胞、Ⅱ型细胞。Ⅰ型肺泡细胞扁平，覆盖肺泡的大部分表面，占95%，是进行气体交换的场所。Ⅱ型细胞肺分泌表面活性物质，（一种脂蛋白，主要成分是二棕榈（lu)酰卵磷脂，也叫二软脂酰卵磷脂），表面活性物质有降低肺泡表面张力、稳定肺泡大小的作用。呼气时肺泡缩小，表面活性物质密度增加，表面张力降低，防止肺泡过度塌陷；吸气时肺泡扩张，表面活性物质密度减小，肺泡回缩力加大，可防止肺泡过度膨胀。二、呼吸系统的解剖结构和功能（三）肺的血液循环•肺有双重血液供应：肺循环血管系统、体循环中的支气管循环分支。1.肺循环由肺动脉—毛细血管网—肺静脉组成，称为功能血管，进行气体交换。肺循环血量为体循环的1/8-1/6，其压力仅为体循环的1/10，且毛细血管壁薄，肺循环是一种低压力、低阻力、大流量的血管系统。肺毛细血管网非常丰富，总面积达60-100㎡，有利于肺泡和血液之间的气体交换。2.支气管循环由支气管动脉、毛细血管网和支气管静脉组成,它是体循环的组成部分,是气道和胸膜等的营养血管,(称为营养血管)。支气管动脉:起源于胸主动脉,进入肺门后与支气管伴行,逐渐形成毛细血管网营养各级支气管、胸膜脏层等。二、呼吸系统的解剖结构和功能（四）胸膜和胸膜腔•胸膜是覆盖在肺表面、胸廓内面、膈上面及纵隔侧面的一薄层浆膜，可分为脏胸膜与壁胸膜两部。脏胸膜被覆于肺的表面，与肺紧密结合而不能分离，并伸入肺叶间裂内。壁胸膜贴附于胸壁内面、膈上面和纵隔表面。脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行，移行处两层胸膜重叠形成的三角形皱襞称肺韧带，脏胸膜与壁胸膜之间是一个封闭的潜在性浆膜囊腔隙，即胸膜腔，内有少量浆液，可减少呼吸时的摩擦。•脏胸膜由肺A供血，叶间胸膜有支气管A供血，壁胸膜的供血来自肋间动脉。壁胸膜有感觉神经末梢分布，脏胸膜则无痛觉神经，因此壁胸膜病变或受刺激可导致胸痛。二、呼吸系统的解剖结构和功能•胸膜腔内的压力：平静呼吸时，无论吸气还是呼气，胸膜腔内的压力始终为负值。吸气末：-10～-5mmHg，呼气末：-3～-5mmHg。一旦胸膜腔密闭性被破坏，空气就会进入胸膜腔，形成气胸，肺脏回缩、塌陷。•胸内负压生理意义：①有利于肺的扩张；②有利于胸腔内的腔静脉和胸导管等扩张，降低中心静脉压，促进静脉血液和淋巴液回流二、呼吸系统的解剖结构和功能（五）肺的通气和换气功能•机体与外环境之间的气体交换称为呼吸•呼吸全过程包括三个相互联系的环节：（1）外呼吸，包括肺通气和肺换气；（2）气体在血液中的运输；（3）内呼吸。二、呼吸系统的解剖结构和功能•（1）外呼吸是大气与肺进行气体交换以及肺泡与肺毛细血管血液进行气体交换的全过程。•（2）内呼吸指的是血液与组织细胞间的气体交换，而细胞内的物质氧化过程也可以认为是内呼吸的一部分。•（一）.肺通气：是指肺与外界环境之间进行气体交换的过程。•1.肺通气的动力：肺泡与外界环境之间的压力差是肺通气的直接动力，呼吸肌收缩和舒张引起的节律性呼吸运动则是肺通气的原动力。从而引起肺内压和胸膜腔内压的改变，使气体有效地进入或排出肺泡。二、呼吸系统的解剖结构和功能•2.肺通气的阻力：肺通气的阻力包括弹性阻力和非弹性阻力•弹性阻力（物体对抗外力作用引起变形的力称为弹性阻力），包括肺的弹性阻力和胸廓的弹性阻力，是平静呼吸时的主要阻力，占70%；•非弹性阻力：包括惯性阻力、粘滞阻力和气道阻力。•通气阻力增大是临床上通气功能障碍最常见的病因。二、呼吸系统的解剖结构和功能•3.肺通气功能的指标①肺总量(totallungcapacity，TLC):肺所能容纳的最大气量，是肺活量和残气量之和。成年男性平均约为5000ml左右，女性约为3500ml左右。TLC取决于呼吸肌收缩能力、肺和胸廓的弹性及有效的肺泡通气量。②用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)：指最大吸气后，以最快速度用力呼气时所呼出的最大气量。常用第1秒呼出气量（FEV1.0）占整个肺活量百分比表示，称1秒率。正常人大于80%，低于80%表明气道阻塞性通气障碍的存在。③残气量(residualvolume，RV)：最大呼气末存留于肺内不能再呼出的气量，正常成人为1000～1500ml左右。支气管哮喘和肺气肿患者，残气量增加。二、呼吸系统的解剖结构和功能④功能残气量(functionalresidualcapacity,FRC)：指平静呼气末存留于肺内的气量，正常成年人约为2500ml。（二）肺换气肺换气指肺泡气与肺泡毛细血管之间通过呼吸膜弥散而进行的气体交换。肺换气的影响因素①.呼吸膜的厚度和面积：肺换气效率与扩散面积（正常70㎡）呈正比。与其厚度（正常﹤1微米）呈反比。②气体分子的分子量：肺换气与分子量的平方根呈反比。③溶解度：肺换气与气体分子的溶解度、气体的分压差呈正比。④通气／血流比值：指每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值，正常值0.84，增大或减小都不利于气体交换。二、呼吸系统的解剖结构和功能（六）呼吸运动的调节•呼吸运动的调节是通过呼吸中枢、感受器和效应器共同完成的。1.呼吸中枢：呼吸中枢位于延髓，吸气神经元和呼气神经元交替兴奋和抑制形成呼吸周期。2.呼吸的反射性调节：①肺牵张反射：感觉器位于从气管到细支气管的平滑肌中，它有两种成分：肺扩张反射:是肺充气或扩张时抑制吸气的反射。肺缩小反射:肺扩张反射肺缩小是肺缩小时引起吸气的反射。二、呼吸系统的解剖结构和功能②呼吸肌本体感受性反射：肌梭和腱器官是骨骼肌的本体感受器，呼吸肌与其他骨骼肌一样，当受到牵拉时，本体感受器（肌梭）受刺激，可反射性引起呼吸肌收缩，此即呼吸肌本体感受性反射，当运动或气道阻力增大时，可反射性地引起呼吸肌收缩增强，在克服气道阻力上起重要作用。③“J”反射：J-感受器位于肺泡毛细血管旁，在肺毛细血管充血、肺泡壁间质积液时受到刺激，冲动经迷走神经无髓C纤维传入延髓，引起反射性呼吸暂停，继以浅快呼吸，血压降低，心率减慢。J-感受器在呼吸调节中的作用尚不清楚，可能与运动时呼吸加快、肺充血和肺水肿时的急促呼吸有关。二、呼吸系统的解剖结构和功能3.化学因素对呼吸的调节⑴外周化学感受器：颈动脉窦和主动脉体是调节呼吸和循环的重要外周化学感受器。在动脉血PO2降低、PCO2或H+浓度（[H+]）升高时受到刺激，冲动经窦神经和迷走神经传入延髓，反射性地引起呼吸加深加快和血液循环的变化，故此调节对正常人影响不大，而对Ⅱ型呼衰有重要的临床意义。二、呼吸系统的解剖结构和功能⑵CO2刺激呼吸是通过两条途径实现的，一是通过刺激中枢化学感受器再兴奋呼吸中枢：二是刺激外周化学感受器，冲动窦神经和迷走神经传入延髓，反射性地使呼吸加深、加快，增加肺通气。但两条途径中中枢最为敏感。总之CO2在呼吸调节中是经常起作用的最重要的化学因素，在一定范围内动