2型糖尿病基本诊疗路径

2型糖尿病基本诊疗路径一、2型糖尿病基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为2型糖尿病（ICD-10︰E11.2-E11.9）,需进行高血糖控制及血管并发症筛查者。（二）诊断依据根据《WHO1999年糖尿病诊断标准》、《2013年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2013年）1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)；（3）75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)；2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项或不同日期内任一项重复。（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合2型糖尿病（ICD-10疾病编码︰E11.2-E11.9）。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高；3.当患者同时具有其他疾病诊断，如在就诊期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗方案的选择及依据根据《2013年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2013年）等。1.一般治疗（1）糖尿病知识教育（2）饮食治疗。（3）运动疗法2.药物治疗口服降糖药治疗、胰岛素治疗。（五）选择用药根据《2013年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿病分会，2013年），《国家基本药物处方集》（2012年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2012年版基层部分）等1.降血糖药物口服降糖药：二甲双胍：作为2型糖尿病的一线用药，并贯穿其治疗的各阶段，开始一次0.25g，一日2-3次，以后根据疗效逐渐加量，一般一日总量1.5-2.0g，一日最大剂量不超过2.5g，餐时或餐后服。磺脲类：常用剂量为格列本脲（优降糖）2.5-15mg/日，格列齐特40-320mg/日，格列吡嗪5-30mg/日，格列喹酮30-180mg/日，以上药物日剂量分2-3次，于餐前20-30分钟口服;格列美脲1-6mg/日，1次/日；另外格列吡嗪、格列齐特缓释片也可选用；格列喹酮95%从胆道排泄，轻中度肾功能减退者仍可应用，但应监测肾功能变化。α-葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖50-300mg/日，推荐起始剂量一般为一次50mg，以后逐渐增至一次100mg，一日1-3次。本药应在刚进食时与食物一起嚼服.伏格列波糖、米格列醇也可选用。非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）0.5-6mg/日，最大日剂量不超过16mg;那格列奈120-360mg/日。胰岛素增敏剂：罗格列酮4-8mg/日，起始用量为一次4mg，一日1次，吡格列酮15-45mg/日。上述各类口服药可单用或联合应用，并可与胰岛素合用。注意同类药物不要同用，药物剂量视血糖监测结果调整。胰岛素治疗适应征：1型糖尿病；2型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不能使代谢控制达标者；2型糖尿病应激状态时（如大手术、严重外伤、感染等）；妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩时；2型糖尿病有严重心、眼、肾神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综和征；以及禁忌使用口服药时，可用胰岛素治疗。剂量：根据病情可先给10-30U/日，以后根据血糖监测结果调整。制剂品种：动物及人胰岛素均可，妊娠糖尿病推荐使用人胰岛素。2.针对伴发疾病治疗的药物，如降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。3.对症治疗药物，根据患者情况选择。4.中医治疗。（六）门诊期间检查项目1.初诊时必检项目（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、糖化血红蛋白（HbA1c）或糖化血清蛋白；（3）胸片、心电图、腹部B超；（4）对初诊糖尿病前期患者，行糖耐量试验（OGTT)以明确诊断；已明确诊断者，有条件时自行监测就诊前1-2天全天血糖谱（空腹、三餐前后、必要时加睡前），就诊时抽血查空腹及餐后2小时血糖。2.并发症相关检查（有条件时开展）尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查；神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。3.根据患者病情需要,在有条件的医疗机构可增加检查项目（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸；（2）24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影；（3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查；（4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查。（八）出院标准1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、，眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。二、2型糖尿病基本诊疗路径双向转诊流程轻中度2型糖尿病，有条件的基层医疗机构可进行药物调整，使其血糖控制达标。如病情需要应考虑转诊或请上级医院会诊，上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的基层医疗机构。试点期间上级医院应与基层试点医疗机构建立稳定的协作关系。（一）向上级医院转诊条件如遇下列情况基层医疗机构应考虑向上级医疗机构转诊：1.基层医疗机构无专科医师，对糖尿病患者的教育、管理不能进行合理指导，或对降糖药物的使用缺乏经验。2.新诊断2型糖尿病患者，症状较重，空腹血糖大于13.9mmol/L,或随机血糖大于16.67mmol/L。3.使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者。4.在降糖药调整过程中反复出现低血糖者。5.患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或严重的慢性并发症，基层医疗机构无条件处理时。6.参照《国家基本药物处方集》中降糖药使用血糖控制不良，患者或家属要求使用处方集以外的药物，而本医疗机构无条件时。（二）安全转诊方法、步骤1.轻中度2型糖尿病或虽血糖较高，但患者一般情况较好可直接由基层医疗机构与协作医院联系转诊；2.反复出现低血糖者应在纠正目前低血糖后，由基层医疗机构与协作医院联系好床位后向上级医院转诊行药物调整；3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷患者，应由基层医疗机构紧急联系协作医院做好抢救准备，在静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。（三）转回基层医疗机构诊治上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的基层医疗机构。1.经上级医疗机构处理病情稳定或相对稳定的患者返回基层医疗机构治疗时，可继续上级医疗机构治疗方案，根据血糖监测情况适当调整药物剂量，以期血糖继续维持稳定达标。2.经上级医疗机构处理病情稳定或相对稳定的患者返回基层医疗机构治疗时，血糖稳定后，可酌情选择《国家基本药物处方集》中允许使用的降糖药物来替代目前方案中的药物，继续控制血糖稳定。附《国家基本药物处方集》降糖药物一览药物名常用剂量最大剂量备注不同时效的动物胰岛素短效胰岛素个体化肥胖、胰岛素敏感性分次于三餐前（普通胰岛素）一般0.4-0.8u/kg/d较差剂量酌情增加30分钟皮下注射中效胰岛素个体化肥胖、胰岛素敏感性每日一次或分两次于早晚（低精蛋白锌胰岛素）一般5-20u/d较差剂量酌情增加餐前15-30分钟皮下注射长效胰岛素个体化肥胖、胰岛素敏感性早餐前30-60分钟皮下注射（精蛋白锌胰岛素）一般5-20u/d较差剂量酌情增加必要时晚餐前再注射一次预混胰岛素个体化肥胖、胰岛素敏感性分两次于早晚餐前30分钟一般0.5-1u/kg/d较差剂量酌情增加皮下注射二甲双胍1-1.5g/d＜2g餐后服用肠溶制剂可于餐前服用格列本脲5-10mg/d＜15mg分次于三餐前20-30分钟服用格列吡嗪5-15mg/d＜30mg分次于三餐前20-30分钟服用三、2型糖尿病基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2-E11.9）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天时间住院第1-2天住院第3-7天主要诊疗工作□询问病史与体格检查、完成病历书写□血糖监测□完善项目检查□糖尿病健康教育□营养治疗和运动治疗□药物治疗□上级医师查房，确定进一步诊疗方案□向患者家属初步交代病情□上级医师查房，确定进一步的检查和治疗□完成上级医师查房记录□调整降糖治疗方案□根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案□并发症相关检查与治疗重点医嘱长期医嘱：□内科疾病护理常规/糖尿病护理常规□一/二级护理□糖尿病饮食□糖尿病健康宣教□毛细血糖测定×7/天有急性并发症者□记24小时出入量□每1-2个小时测血糖□建立静脉通道□吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：□血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规□血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；□心电图、胸片、腹部B超□并发症相关检查□根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目□静脉补液（必要时）□对症处理□必要时请相关科室会诊长期医嘱：□糖尿病护理常规□根据情况调整护理级别□糖尿病饮食□口服降糖药或胰岛素的调整□降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整□并发症相关检查与治疗临床医嘱：□根据病情复查相应检查主要护□协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教□执行医嘱□观察病情并及时向医师汇报□糖尿病护理常规□执行医嘱理工作□危重病人的特殊处理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整□完成上级医师查房记录□请相关科室协助治疗□确定出院日期□通知出院处□通知患者及其家属出院□向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期□将“出院总结”交给患者□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□糖尿病护理常规□二～三级护理□运动及饮食治疗□降糖药物的调整□其他药物的应用及调整□并发症治疗方案及药物的调整长期医嘱：□根据病情下达出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□糖尿病护理常规□执行医嘱□Ⅱ级预防教育□进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法□正确的血糖测定方法及记录方法□告知患者低血糖的可能原因及处理原则□协助患者办理出院手续□出院指导：Ⅱ级预防教育，复诊时间及注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名