2型糖尿病诊疗常规

原州区人民医院内分泌科12型糖尿病诊疗常规一、诊断标准【临床表现】1．典型症状（多饮、多尿、多食、体重下降）及非典型症状（头晕、乏力、外阴瘙痒、反复皮肤疖肿等）出现的时间、程度；2．注意急、慢性并发症出现的时间、程度及进展情况，如有急性并发症，注意询问可能的诱因，如摄入高糖、中断治疗、应激状态等；3．诊治经过：有关诊断的检查结果（血糖、葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验等），有关控制饮食及药物治疗情况，特别是降糖药的具体使用情况及其疗效；使用胰岛素者应注意询问首次使用胰岛素的原因，治疗中有无低血糖症状及体重的变化；4．既往有无高血压、肾病史及其他自身免疫性疾病史，女性有无巨大胎儿分娩史及妊娠期糖尿病史；5．糖尿病家族史。【体格检查】除常规体检外，还需测身高、体重，计算体重指数（体重kg/身高m2）。【辅助检查】1.急性并发症：血糖、糖化血红蛋白、血酮、尿酮、尿糖、血渗透压及肾功、电解质等。2.慢性并发症：1)眼底检查：眼底镜检、眼底照相、眼底荧光血管造影等原州区人民医院内分泌科22)肾脏检查：尿常规、尿白蛋白/肌酐、24小时尿蛋白定量、血肾功能检查。3)神经系统检查：神经电生理检查。4)心脏检查：心电图、心脏B超、24小时动态心电图。5)血管检查：ABI、双下肢血管B超、血管造影等。【诊断标准】1．无论有无糖尿病症状，均可根据血糖作出糖尿病诊断：（1）有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病：一次空腹血糖≥7.8mmol/L，或一次随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L；（2）无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病：两次以上空腹血糖≥7.8mmol/L，或两次以上随机血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次随机血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或两次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。2．根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。3．根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。【鉴别诊断】需与肝、肾疾病及急性应激、药物影响及甲亢等内分泌疾病所致血原州区人民医院内分泌科3糖升高相鉴别，根据血糖升高可除外肾性糖尿、尿崩症。二、治疗原则【原发病治疗原则】糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。1．糖尿病知识教育：内容包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。2．糖尿病监测：监测项目包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜间）、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。3．饮食控制：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛β细胞的负担。（1）控制全日总热量：根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。（2）确定三大营养素的量：糖类占总热量的60%，蛋白质为15%或1～1.2g·Kg-1·d-1，有肾功能损害者应减至0.6～0.8g·Kg-1·d-1，脂肪占总热量20~25％或1.0g·Kg-1·d-1。（3）膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。4．运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或原州区人民医院内分泌科4急性感染者或能为力Ⅰ型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。运动方式以散步、打拳、骑车、做操为宜。5．降糖药：小剂量起始，根据血糖逐渐加量。（1）磺脲类：Ⅱ型糖尿病非肥胖型首选。餐前服用，可与其它降糖药物配合使用。常用药物有优降糖、达美康、美吡达、瑞易宁、糖适平等。（2）双胍类：Ⅱ型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高为主者首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。（3）α－糖苷酶抑制剂：以餐后血糖升高为主、伴有高胰岛素血症者首选，可与其它类降糖药合用，常用药有拜糖平、倍欣。（4）胰岛素：适应证为Ⅰ型糖尿病、糖尿病急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮症高渗性昏迷）、Ⅱ型糖尿病口服磺脲类药物原发或继发性失效、Ⅱ型糖尿病的应激状态（严重感染、脑卒中、急性心肌梗塞、外伤、手术、围妊娠期）、Ⅱ型糖尿病并严重并发症（糖尿病、肾病、肾功能不全、视网膜病变、眼底出血等）Ⅱ型糖尿病血糖明显升高的正常或低体重者。6．一般治疗及对症治疗：维生素类，小剂量阿司匹林，积极降血压、降血脂等针对并发症治疗。7.降糖治疗选择原则小结：1)无并发症者：A)糖化血红蛋白8%者：口服降糖药物治疗（单用或联合），初原州区人民医院内分泌科5发者应考虑给予胰岛素强化治疗B)糖化血红蛋白8%~12%者：口服降糖药物联合胰岛素治疗、胰岛素治疗C)糖化血红蛋白12%者：胰岛素治疗2)并发症者：①急性并发症：胰岛素治疗稳定后根据糖化血红蛋白参照DKA方案治疗；②慢性并发症：胰岛素治疗。【并发症预防及治疗】1.预防：1)改善微循环：静脉滴注或口服扩张血管药物2)营养细胞：静脉滴注或口服细胞营养剂3)抗凝治疗：阿司匹林或其他抗凝药物。4)调脂治疗：根据血脂水平给予相应调脂药物。5)控制血压：根据血压高低决定是否使用降压药物。2.治疗1）糖尿病微血管病变A)糖尿病视网膜病变：根据病变轻重选用：B)改善视网膜血管供血药物：安多明、多种维生素等；激光光凝治疗。C)糖尿病肾病：根据肾病分期分别选用：D)降低尿蛋白排泄：ACEI或ARB药物的选用。原州区人民医院内分泌科6E)降低升高的血肌酐：口服肠道透析剂、酮酸；血透或腹膜透析。F)糖尿病神经病变：G)改善微循环：血管扩张剂的使用；H)营养神经细胞：B族维生素、脑蛋白水解物、神经节苷脂、神经生长因子等。2）糖尿病大血管病变：抑制动脉粥样硬化形成：调脂治疗。A)高血压：降压药物，首选ACEI或ARB类；B)冠心病：口服或静脉使用强心、利尿、扩张冠状动脉药物，必要时行介入治疗。C)脑血管意外：改善脑的血液灌注，促进脑神经细胞修复与再生，使用营养脑神经细胞的药物及扩张脑血管药物。D)下肢动脉硬化症：扩张血管、抗凝，必要时需行下肢血管放置支架，或搭桥术。三、治疗效果评价【临床痊愈】【临床好转】【治疗未达标】血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.07.010.0HbA1c(%)6.56.5~7.57.5血压(mmHg)130/80130/80~140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性25242726≥27≥26TC(mmol/L)4.5≥4.5≥6.0原州区人民医院内分泌科7HDL-C(mmol/L)1.11.1~0.90.9TG(mmol/L)1.52.2≥2.2LDL-C(mmol/L)2.62.6~4.04.0以达理想目标为宜，但儿童、老年人、有严重并发症者或多次出现低血糖者，控制目标适当放宽。2．制定糖尿病患者的控制目标必须个体化。3．出院标准：治疗达标者可出院。（1）临床治愈：糖尿病控制达理想目标；（2）好转：控制目标比入院时升一级，或血糖指标、并发症情况较入院时改善并稳定；（3）未愈：未达上述标准。