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首都医科大学附属北京安贞医院崔永强心脏外科手术已逐渐成为房颤的常规治疗手段，较导管消融有很大优势。对于目前的外科治疗来讲，手术目的主要在于同时解决房颤和心脏器质病变，据估计在2007年，全球共完成外科消融手术累计超过1万例。对于外科手术治疗房颤来讲，取得高治愈率的根本原因在于其治疗理念的先进性、科学性和实用性，另外也与治疗理念指导下的相应技术特点密不可分。通过本课程学习，使学员能明确外科手术与导管消融相比的优势所在。一、疗效的比较目前，导管消融处于飞速发展阶段，无论从技术研究、临床治疗，还是公众宣传等方面，都非常引人注目，但导管消融对于防止AF复发的长期疗效，仍有待于进一步研究证实。在近25年来，外科手术对于理解所有常见性心律失常，包括WPW综合征、房室结折返、室速和快速性房性心律失常，无论是解剖特性还是电生理特性方面，都做出了重要贡献。房颤的外科手术治疗以其悠久的历史，外科手术的特点，以及结合先进的科技，日益显示了其治疗的优势，在不久的将来，外科手术将会成为房颤治疗的最重要手段。从1980年的左房隔离手术，至1987年的迷宫手术问世，外科手术治疗房颤的开展时间最早，其报道的疗效也最佳。Cox-Maze手术目前仍是房颤临床治疗的金标准。而导管消融治疗房颤的技术则开始于1994年。与外科手术相比，导管消融的成功率波动很大，受很多因素的影响，如与房颤类型、消融策略、术者经验等都紧密相关。阵发性房颤的治疗效果是最好的，成功率可达75%～85%，但随着时间延长，其复发率也较高，这主要与首次消融后形成的传导裂隙(conductiongap)有关，此时仍需要二次消融。对于长期存在的持续性房颤来讲，单次治疗的总体成功率仅为50％～60％，总体上27%的患者需要≥2次消融。二、适应证的差异对于持续性和慢性房颤来讲，外科手术疗效最佳，尤其对合并器质性心脏疾患，需要进行心脏直视手术的房颤患者外科手术疗效更佳。而对于孤立性房颤，近年来，随着微创不停跳心外膜消融手术的发展，逐渐凸显出其治疗优势，这将改变导管消融治疗房颤的单一局面。对于导管消融，主要治疗对象还局限于阵发性房颤，以持续性房颤为指征的约为53%，以永久性房颤为指征的约为20%。对于合并明显器质性心脏疾患，如严重瓣膜型房颤患者，尚非一线治疗手段。外科手术和导管消融治疗房颤的适应证有所不同，请问：对于导管消融，主要治疗对象还局限于哪些人群？三、外科手术消融的高精准度当外科医生报告Maze手术疗效的时候，无论其使用的是何种方式（切/缝，各种能源），都会在肺静脉及左房其余区域施行非常精确的环形或线形损伤线，如图所示。外科手术在直视下，通过心房的多个不同切口或消融线，隔离或消融了异位电活动病灶；打断了可能的关键性折返环路；切除了左心耳（LAA），减少AF维持所需的心房组织；改善了心房基质；同时进行部分去神经化作用，从而显示了其治愈持续性AF或长期存在的持续性AF的优势效果。导管消融在X线及标测系统辅助下施行的肺静脉口环状消融（心内膜）、节段消融，以及左房线性消融，无法达到外科手术的精确度。长期存在的持续性房颤的联合消融策略：在肺静脉电隔离基础上进行左房大范围的点、线、环状的消融，对心房整体损伤可能较大。这种联合消融后的损伤评价，尤其是对心房功能的影响等还缺乏进一步的观察，即大范围的消融是否会造成其他未知的损害，尚待评价。Cox医生曾对35例既往行导管消融的病人进行MAZE手术治疗AF，因此得以有机会对导管消融后的左房内膜进行直视下的观察，其典型的术中发现为：左房内膜为广泛的、无任何特征的瘢痕化改变，如图所示。四、并发症比较导管消融的并发症较外科手术要高，总体并发症率约4％～6％。心房内血栓形成的发生率约0.5%～2.5%，心包填塞的发生率约1%，膈神经损伤的发生率约0.1%～0.48%；左房扑动的发生率约3.9%～6.0%；心包填塞的发生率约0.1%～1.22%；肺静脉狭窄的发生率约0～42.4%。对于外科消融手术来讲，主要的并发症是术后永久起搏器的植入，原因为：主要房颤类型为长期存在的持续性房颤，术前窦房结功能不良；右房切口对窦房结功能的影响；多瓣膜置换，对房室结等的可能影响。起搏器置入指征为：除病窦综合症外，还包括结性心律、非典型心动过缓（atypicalbradycardiacarrhythmia），以及活动后心率反应不佳。据统计，“切/缝”Cox-mazeIII手术，永久性起搏器的植入率为2.7%～15%，射频、微波、冷冻等新型能源消融手术后的植入率为5%～10%。导管消融的并发症较外科手术要高，外科消融手术的并发症主要是术后永久起搏器的植入，为什么？五、外科手术的快捷与方便外科手术的快捷与方便是导管消融术无法相比的。以国际著名华盛顿大学的Maze手术治疗经验为例，单纯实行Cox-mazeIII手术（切和缝）平均需要93分钟，合并其他心脏手术的操作，平均时间约为122分钟。根据我们的经验，使用单极射频消融系统完成Cox-mazeIII，需要10～20分钟，使用双极射频消融系统完成Cox-mazeIII，则仅需3～5分钟。六、导管消融的操作时间长导管消融耗时长，对患者本人和操作者存在辐射损伤，如果在X线或心腔内超声（ICE）指导下完成，透视时间约为50～70分钟，即使在三维标测系统指导下完成，则透视时间也需要20～40分钟。以Pappone的经验为例，267例导管消融病人，应用CARTO三维标测系统指导，平均操作时间为212±60分钟（41～560分钟），平均X线时间需要29分钟，长时间的辐射无疑对治疗双方尤其是患者会造成伤害。七、外科消融手术的费用相对较低以我们的经验为例，采用单极或双极射频消融系统，加上手术的费用，外科肾病消融手术的花费仅10740～21240元，新型的微创射频消融手术，所需的平均住院费用也仅为5.3万元。而导管消融仅在导管室的一般治疗花费就需要将近8万元，这也仅是单次消融的价格。对于房颤的治疗来讲，外科手术较导管消融有着重要优势。如何认识并发挥这些优势，从而改变目前房颤治疗的单一格局，对广大的房颤患者提供更有效的治疗方法，是我们外科医生的责任和使命。希望通过本次课程能够沟通大家的认识，提高治疗理念，从而进一步推动房颤外科手术治疗的发展。