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姓名：李文军电话：62789125(o)13570227259(M)Email：cjlwj@smu.edu.cn职业病案例讨论一、实验目的1．掌握职业病的诊断及处理原则；2．熟悉工作场所职业病危害调查与评价的方法；3．掌握职业中毒案例的分析方法三、实习内容【案例一】患者肖××，男性，35岁，于1988年以来常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振，近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的绞痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚，一般情况尚可，体温37.2℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压120/70mmHg，心肺（－），肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常；肝功能、心电图正常。胸部X线照片未见异常改变。[问题讨论]1．上述资料中，你认为病史还应补充什么内容？2．当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症？3．引起腹绞痛常见的毒物是什么？哪些工种的工人可接触该毒物？进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的浇板工作，即将一大熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8h，疑为慢性铅中毒。[问题讨论]4．慢性铅中毒的临床表现有哪些？5．要证实患者是铅中毒，还应做何临床检验？6．对患者的工作场所应进行哪些职业病危害调查？对患者工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为0.3mg/m3－0.8mg/m3，根据患者的职业接触史和临床表现，随即转至职业病院进行诊治。入院时检查：尿铅12.5μmol/L，尿ALA80.5μmol/L，血红细胞游离原卟啉为3.5μmol/L，诊断为慢性中度铅中毒。[问题讨论]7．常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么？其作用机制是什么？用药时应注意哪些事项？8．除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗？9．经驱铅治疗，出院后应注意哪些事项？职业病院组织了一个调查组到该印刷厂浇板车间进行调查，发现工人浇板时有一股蓝灰色的烟，熔铅锅上方有一个排毒罩，但经常不开。防护服、口罩、手套等防护用品很少用，调查同车间其他工人，大多数反映有头痛、头昏、记忆力减退、四肢无力、肌肉酸痛等症状，少数人有腹痛。组织该车间工人体检，发现9人中有6人的尿铅、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒性周围神经病。[问题讨论]10．该工作场所中存在哪些问题？怎样改进？11．试述职业病的三级预防范畴，职业病院组织工人体验属于哪一级预防？腹痛腹痛腹痛(abodominalpain)是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。腹痛(abodominalpain)急性腹痛慢性腹痛问诊要点1.腹痛的起病情况2.腹痛的性质和严重程度3.腹痛的部位。4.腹痛的时间5.腹痛的伴随症状常见腹痛疾病腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部持续性急痛伴阵发性加剧。可有不洁饮食史胃、十二指肠溃汤中上腹部持续性隐痛空腹时发作，进食或服制酸剂缓解急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部、隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧，急性胰腺炎中上腹。持续性剧痛饱餐后突然发作腹痛发生可分为三种基本机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛疼痛部位不确切疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛常伴恶心、呕吐、出汗等。1.内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点发病机制定位准确痛的程度强烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。疼痛特点：发病机制是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区.牵涉痛(referredpain)发病机制发病机制牵涉痛发病原因：是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。胆囊疾病-----有上腹痛牵涉至右肩痛心绞痛牵涉至-----左上肢内侧阑尾炎早期疼痛-----在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点牵涉痛的临床意义1.腹痛部位2.腹痛性质和程度3.诱发因素4.发作时间和体位的关系临床表现腹痛部位中上腹部------如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹------胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹麦氏点------急性阑尾炎痛在脐部或脐周------小肠疾病左下腹部------结肠疾病下腹部------膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂临床表现临床表现弥漫性或部位不定的疼痛------急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等腹痛部位突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，--------多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，--------应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安--------常为胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石。临床表现腹痛性质和程度阵发性剑突下钻顶样疼痛------是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直------提示为急性弥漫性腹膜炎。临床表现腹痛性质和程度隐痛或钝痛多为内脏性疼痛------多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起胀痛------可能为实质脏器的包膜牵张所致。临床表现腹痛性质和程度常有进油腻食物的病史，------胆囊炎或胆石症发作常有酗酒、暴饮暴食史------急性胰腺炎发作前临床表现诱发因素餐后痛-------可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性明显------十二指肠溃疡；左侧卧位可使疼痛减轻------胃粘膜脱垂病人临床表现发作时间与体位的关系膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解------十二指肠壅滞症患者；腹痛与月经周期相关------子宫内膜异位者；在月经间期发作------卵泡破裂者；临床表现发作时间与体位的关系仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；------胰体癌患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。------反流性食管炎病人临床表现发作时间与体位的关系伴随症状1.腹痛伴发热、寒战者------显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸者------可能与肝胆胰疾病有关。3.急性溶血性贫血------也可出血腹痛与黄疸。临床表现4.腹痛伴休克，同时伴贫血者------可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）5.腹痛伴休克，无贫血者可能是------胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。临床表现伴随症状6.腹腔外疾病：------心肌梗塞、肺炎（也可伴有腹痛与休克）7.腹痛伴呕吐者------提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。8.腹痛伴反酸、嗳气：------胃十二指肠溃疡、胃炎。9.腹痛伴腹泻：------消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。10.腹痛伴血尿临床表现伴随症状急性腹痛一概述二急腹症的病史及检体诊断（一）现病史1对于腹痛的全面掌握（1）诱因:油腻饮食---胆囊炎，胆石症饮酒，暴饮暴食---胰腺炎剧烈活动---肠扭转餐后剧烈腹痛---消化性溃疡穿孔饮食不当---肠梗阻（2）部位：疼痛与病变部位一致转移性腹痛牵涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛（3）缓急：轻重：炎症性病变突发恶化：多为空腔脏器穿孔、扭转或实质性脏器破裂急性腹痛1.腹腔器官急性炎症急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死习性肠炎、急性胆囊炎等。急性腹痛2.空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻等3.脏器扭转或破裂肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等4.腹膜炎症胃肠穿孔、自发性腹膜炎5.腹腔内血管阻塞缺血性肠病夹层腹主动脉瘤6.腹壁疾病腹壁挫伤、腹壁脓肿、腹壁带状疱疹7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛肺炎、胸膜炎、肺梗塞心绞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂空疝8.全身性疾病所致的腹痛腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等2.空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等3.胃、十二指肠溃疡慢性腹痛4.腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转。5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6.中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。慢性腹痛7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。1．体内铅负荷测定（1）血铅：正常上限值是2.41μmol/L（50μg/dL）；（2）尿铅：正常上限值是0.39μmol/L（0.08mg/L）或0.48μmol/24h（0.1mg/24h）。铅中毒实验室检查2．血液学指标红细胞计数和血红蛋白测定3．血液生化指标（1）尿δ-ALA测定：正常上限值是30.5μmol/L（4mg/L）或45.8μmol/24h（6mg/24h）；（2）尿中粪卟啉测定：正常上限值是（++）（3）FEP、ZPP：正常上限值分别为2.31μmol/L（130μg/dL）和2.08μmol/L（130μg/dL）4．神经系统检查指标肌电图、脑电图等、神经毒理学测定主要根据铅作业接触史，作业现场调查和铅烟、铅尘测定以及患者的临床表现，实验室检查结果综合分析，依据我国现行职业性慢性铅中毒诊断及分级标准（GB11504-89）进行诊断，还应注意有关的鉴别诊断。诊断有密切铅接触史，但临床表现不显著或根据常规尿铅检查不易分析判断时，可酌情采用依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）进行诊断性驱铅试验。案例二：患者张某，女性，36岁，因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过多，牙龈出血于入院，入院检查：神智清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无瘀点，体温37℃，呼吸21次/分，血压119/65mmHg，心脏（--），腹部平软，血象检查：白细胞计数不清，中性粒细胞1.3×109/L，血小板50×109/L，红细胞3×109/L,血红蛋白60g/L；尿常规检查，肝功能正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。1、引起再生障碍性贫血的最常见职业性毒物是什么？哪些工种的工人接触该毒物？2、为什么怀疑该病员疾病与职业有关？要确定其为职业性中毒，应采取哪些步骤证实这种关系？[问题讨论]5月9日同车间职工联想到自己也有类似现象，其中两名女工于5月10日到县中心医院就诊分别诊断为上消化道出血和白血病（以后也均诊断为再生障碍性贫血）。未考虑职业危害因素。[问题讨论]3、如果你在一个月连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如何证实你的想法？5、简述慢性苯中毒的临床表现及苯中毒作用机制，比较急慢性苯中毒临床表现有何异同？6、造成此患者慢性苯中毒的原因？7、如何防止类似事件发生？[问题讨论][问题讨论]6、慢性苯中毒的治疗与处理方法。7、患者为何再次入院？后果如何？骨髓毒性和致白血病作用抑制骨髓多能干细胞核分裂GSHIL-1,2RNADNA苯代谢产物造血系统损害基质巨噬C成纤维C生长抑制成熟造血母C凋亡＋多种细胞系受损毒作用机制癌基因的激活：ras,c-fos,c-myc•急性毒作用主要是对神经系统的麻醉；•慢性毒作用主要是对造血系统损害。毒作用表现1．急性中毒以中枢神经系统的临床表现为主，先兴奋后抑制。轻度中毒先呈兴奋或酒醉状态，欣快感，面部潮红，继以嗜睡、头痛、头晕、恶心、呕吐、胸部紧束感、步态蹒跚等，并可有轻度粘膜刺激症状。重度中毒可出现视物模糊，震颤、呼吸