2第二十一章原发性肝癌

第二十一章原发性肝癌病人护理学习目标•了解原发性肝癌的病因和分型。•熟悉原发性肝癌的临床表现和AFP诊断方法。•掌握原发性肝癌的护理措施，在护理病人过程中注意保护性医疗制度。肝脏解剖生理肝脏是人体最大的实质器官，大部位于右上腹，小部达左季肋部。肝上界相当于右锁骨中线第五肋间，下界与右肋缘平行，左肝的下界可在剑突下触及。肝血供•肝动脉:25，供氧40~60%•门静脉:75~70%，供氧60~40%，汇集肠道血液，供给肝营养。•总血流量占心排除量的1/4，•正常每分钟可达1500ml。肝的结构基础是肝小叶，小叶中央是中央静脉，肝细胞索以该静脉为中心呈放射状排列，肝细胞索之间是肝窦。肝窦一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，一端和中央静脉相连。生理功能•泌胆:600～1000ml/日•代谢:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。•凝血:肝内合成许多凝血物质和凝血因子•解毒:•吞噬或免疫功能:•造血、储血功能:•肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10～20分钟为宜。病例导入•男性，50岁，有慢性肝炎史20年，肝区隐痛3个月，食欲减退，消瘦乏力。体检：贫血貌，肝右肋下缘可触及，质硬，轻度压痛。实验室检查甲胎蛋白阳性，B超和CT检查发现肝右叶5cm占位，肝肾功能基本正常。•(1)该病人可能的诊断是什么?（2分）•(2)最有效的治疗方法是什么?（1分）•(3)该病人术前若需灌肠，所用的灌肠液是什么?（2分）为什么？（2分）•(4)患者术后能否早期活动?（1分）为什么？（2分）原发性肝癌(PrimaryCarcinomaoftheLiver)•肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。•死亡率居第三位。•流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。•我国东南沿海地区发病率高。•40~50岁为多，男女之比为2~3:1。病因及病理•病因•病毒性肝炎、肝硬化、黄曲酶素等•病理•大体:巨块型（单发）、结节型（多见）和弥漫型。•组织学:肝细胞型（多见），胆管细胞型、混合型•浸润和转移:①肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成瘤栓。②肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。原发性肝癌早期无特征性•一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。•肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。中晚期的临床表现•①肝区疼痛为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。•②肝脏肿大肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块。•③血管杂音:半数病人可听到吹风样血管杂音。•④门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大•⑤黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。•⑥全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热常见，但抗生素无效。•⑦伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。•⑧转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。并发症•上消化道出血:–食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。–若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。•肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。•肝癌结节破裂出血:最紧急。•继发感染:放化疗后WBC降低。诊断•AFP:相对专一性。有助于诊断早期肝癌。≥500ug/ml持续4周，或≥200μg/L持续8周，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。AFP异质体。•肝功能及血清酶学检查可辅助诊断。影像诊断•B超(2-3cm)是目前首选肝癌定位诊断方法•CT，MRI(＜1cm)•X线检查：肝阴影扩大，肝右叶的癌可见右侧横膈抬高•核素肝扫描(ECT)：应用113铟等，分辨率高•肝穿刺活检，腹腔镜，剖腹探查也可。•选择性腹腔动脉造影：是目前对小肝癌的定位诊断最优者治疗•治疗原则:手术疗法:适用于小于3厘米的“小肝癌”。首选方法。肝癌根治的概念:距肿瘤2cm化疗（全身化疗、肝动脉插管化疗）免疫治疗：转移因子、干扰素等局部注射无水乙醇或抗癌药物中医中药治疗基因治疗放射治疗左半肝切除术结扎、切断肝左静脉，沿肝中静脉左侧离断左半肝右半肝切除术:结扎、切断肝右静脉，离断右半肝肝中叶切除术:切除后，形成楔状残腔无血肝切除术:按先后顺序逐一阻断腹主动脉→第1肝门→肝下方下腔静脉→肝上方下腔静脉肝动脉插管术(手指导引插,非手术疗法首选)肝血管药物泵植入术：经胃网膜右动脉或胃右动脉作肝动脉插管化疗继发性肝癌•系人体其他部位的恶性肿瘤转移至肝脏而发生的肿瘤，称转移性肝癌。•继发性肝癌常以肝外原发性癌肿引起的症状为主要表现。•AFP多为阴性。随堂练习•男，65岁，结肠癌术后1年，近来出现乏力、消瘦伴肝区隐痛。B超发现肝右前叶多个占位性病变。否认肝炎史。•1.以下最可能阳性的指标是：•A.谷丙转氨酶B.谷草转氨酶C.甲胎蛋白D.癌胚抗原E.乳酸脱氢酶•2.如确诊为转移性肝癌以下最不可能阳性的指标是：•A.甲胎蛋白B.谷草转氨酶C.谷丙转氨酶D.癌胚抗原E.乳酸脱氢酶•3.关于继发性肝癌的论述正确的是：•A.多由腹腔内肿瘤转移B.多为单发结节C.一定能找到原发病灶D.AFP多阳性E.多能手术切除DAA护理•护理评估：术前、术后•护理问题：预感性悲哀、疼痛、营养失调、潜在并发症：肝性脑病，上消化道出血等、自理能力低下•护理措施：（一）1、心理护理2、营养支持和保肝疗法3、预防并发症4、肠道准备（术前3天进流质饮食口服抗生素，术前1天灌肠、禁用肥皂水、易酸性液，减少血氨来源）（二）1、术后24h内卧床休息、病情观察、饮食、引流管护理、疼痛护理2、肝动脉插管化疗护理•（三）并发症的预防和护理•1、癌肿破裂出血•2、上消化道出血•3、肝性脑病•肝性脑病的预防：避免诱因（高蛋白饮食）、禁用肥皂水灌肠、口服新霉素等减少细菌、使用降血氨药物：谷氨酸钾等（四）肝动脉插管化疗护理•插管前解释目的和注意事项，术前禁食4h。•导管护理：固定、无菌；防堵用肝素冲洗；观察腹部情况，有无引起胃胆胰脾动脉栓塞出现的上消化道出血及胆囊坏死等。•拔管后压迫穿刺点15分钟，沙袋压迫6小时，并保持穿刺侧肢体伸直24小时。观察足背动脉搏动情况及穿刺部位有无血肿。病例导入答案：•（1）原发性肝癌。（2分）•（2）手术治疗。（1分）•（3）生理盐水或弱酸性溶液。（2分）预防肝性脑病。（2分）•（4）不能。（1分）防止术后肝断面出血。（2分）•分类：细菌性阿米巴性肝脓肿liverabscess补充内容细菌性肝脓肿•细菌入肝途径:•①胆道:是引起肝脓肿的主要原因;大肠杆菌•②肝动脉:任何部位的化脓性病变，特别在发生脓毒血症时，细菌可经肝动脉入肝；金葡菌•③门静脉:少见，如坏疽性阑尾炎•④淋巴•⑤肝外伤临床表现与诊断•感染中毒症状:寒战、高热，弛张热•全身表现：恶心、呕吐、乏力等•肝区疼痛、肝肿大•体征:肝区叩痛、压痛、右季肋区饱满•并发症：弥漫性腹膜炎、膈下脓肿、可穿破心包•实验室检查：白细胞增高、贫血、肝功能异常•辅助检查:胸片、B超（首选）、CT等。•B超定位穿刺抽脓可确诊，细菌培养、药敏试验。治疗•全身支持治疗•抗生素•中药清热解毒。•切开引流•穿刺引流术•肝叶切除肝脓肿经腹腔切开引流术⑴切口⑵在最软处试验穿刺⑶顺针方向伸入止血钳扩大引流⑷伸入手指分开间隔⑸脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流较大肝脓肿的处理⑴肝脓肿对口引流(2)肝脓肿灌注冲洗(3)肝脓肿经后侧腹膜外切开引流术钝性分离，显露脓肿阿米巴性肝脓肿•多单发•好发于肝右叶•从结肠溃疡侵入门静脉系统所属分支淋巴管或直接侵入肝门细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染继发于肠阿米巴痢疾病程病情急骤严重，全身脓毒血症明显起病较缓慢，病程较长，症状较轻血液化验WBC计数增加，中性粒细胞可高达90%。有时血培养阳性白细胞计数可增加，血液细菌培养阴性粪便检查无特殊发现可找到阿米巴滋养体脓肿穿刺多为黄白色脓液，涂片和培养发现细菌多为棕褐色脓液，镜检有阿米巴滋养体。诊断性治疗抗生素治疗有效抗阿米巴治疗好转脓肿较小，多发较大，多单发肝右叶治疗要点•抗阿米巴：氯喹、依米丁、甲硝唑等•置管闭式引流术：以防细菌感染•切开引流术病例分析•男性，56岁，过去有嗜酒及慢性肝炎史，近2个月食欲不振、低热、消瘦、乏力、右上腹胀痛并扪到肿块。体格检查：肝肋下3cm，质硬，无腹水。B超检查发现病人肝右叶中央单个10cm×l2cm占位，AFP升高，肝肾功能正常。诊断为原发性肝癌。•1.与原发性肝癌的发生关系最大的是：•A.胆道感染B.肝炎后肝硬化C.血吸虫性肝硬化•D.酒精中毒性肝硬化E.肝良性肿瘤•2.治疗此病最有效的方法为：•A.手术切除B.全身化学治疗C.中医治疗•D.局部无水酒精注射E.放射治疗•3.病人2h前打喷嚏后突然全腹痛，出冷汗。检查发现病人有腹胀，右上腹轻压痛及反跳痛，移动性浊音阳性。可能的诊断为：•A.肝硬化、腹水继发感染B.应激性溃疡穿孔合并出血C.肝癌破裂D.急性出血坏死性胰腺炎E.细菌性肝脓肿•4.首先应采取的措施是：•A.及时通知医师B.测量生命体征C.补液，输血D.做好急诊手术的各项准备E.应用止血剂•5.病人经治疗后病情稳定，且经治疗肿瘤明显缩小至5cm×6cm，肝肾功能基本正常，无远处转移，行肝叶切除术，术后护理措施中错误的是：•A.常规需间歇吸氧B.专人护理C.早期下床活动•D.口服新霉素或卡那霉素E.适量补充白蛋白和血浆•6.病人肝叶切除术后，出现嗜睡、烦躁不安，可能原因为：•A.膈下脓肿B.内出血C.肝性脑病D.胆汁性腹膜炎E.胆道感染BACBCC作业•原发性肝癌中、晚期的主要表现和体征是什么？•什么是门静脉高压症？门静脉压力正常值是多少？•如何预防上消化道出血？•简述三腔二囊管的护理要点。