2耳鼻咽喉科外伤及异物

耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学第一篇耳科学（1）开封大学医学部马惠萍耳鼻咽喉科外伤及耳鼻咽喉科异物耳鼻咽喉科外伤耳鼻咽喉科外伤致伤因子多种多样：机械性致伤因子：通过打击力量引起组织连续性的破坏闭合性：挫伤，震荡伤开放性：擦裂伤，割伤，刺伤，穿入伤，贯通伤混合性：撕脱伤，挤压伤物理性致伤因子：高热，冷冻，电流，激光，噪声，次声，气压，放射能化学性致伤因子：酸，碱，毒气生物性致伤因子：虫蛰，蛇咬•致伤因子的强烈程度和作用时间是损伤大小的决定性因素。•机械力量越大，温度越热或越冷，电流越强，化学物越浓，损伤程度越大；作用的时间越久，损伤程度也越严重。一般认为外伤严重性同样也决定于受伤的部位：•喉气管外伤－易引起窒息•鼻，鼻窦外伤－易引起大出血•中耳，内耳外伤－易引起听觉障碍及平衡失调•颅底外伤－常出现神经症状及脑脊液漏鼻及颅面骨外伤一、鼻骨骨折尽早治疗，预防感染1.骨折复位2.鼻中隔血肿和脓肿的处理二、鼻窦外伤：前组鼻窦多与颌面部创伤同时发生，后组鼻窦多与颅底外伤同时存在。鼻窦上临颅脑，旁及眼眶，严重的鼻窦骨折可有脑部、眼部症状及严重的鼻出血。三、视神经管骨折：颅内段、管段和眶内段三部分中，管段易遭受损伤。及早行视神经管减压术外伤史伤后视力严重减退或丧失诊断Marcus-Gunn瞳孔征视神经管骨折四、颅面骨骨折（一）颧骨及颧弓骨折（二）击出性和击入性骨折（三）面中部骨折五、脑脊液鼻漏鼻腔及鼻窦异物异物进入鼻腔和鼻窦的方式:1.儿童玩耍时将豆类、果核、纸卷、塑料玩物等塞入鼻孔内又难以自行驱除，事后忘记。2.热带地区水蛭和昆虫较多，可爬入野浴或露宿者的鼻内。3.工矿爆破、器物失控飞出、枪弹误伤等使石块、木块、金属片、弹丸经面部进入鼻窦、眼眶及翼腭窝等处。4.鼻部手术时填塞的纱条、棉片或器械断端遗留鼻内，造成医源性异物。•儿童有单侧鼻流脓涕，时有涕中带血，且呼出气有臭味，应首先考虑为鼻腔异物。咽及颌面部外伤和异物•常见的咽及颌面部外伤为咽部灼伤、颌面部软组织伤等。•处理时要注意•保持呼吸道通畅•清创止血•清除异物•预防感染。咽部灼伤•多因误饮沸水或误服化学腐蚀剂以及火灾、矿山、瓦斯爆炸等引起。•烫伤多见于年幼儿童，如发生在成人，可见于自杀或精神失常者。•主要症状为口腔及咽部疼痛，吞咽困难和流口水等，如伴有喉水肿，可出现呼吸困难。重度灼伤常有发热或中毒症状。【治疗】1.保持呼吸道通畅。2.中和疗法3.控制感染。4.预防水肿和抑制结缔组织增生，特别对同时伴有食管灼伤的病例，对预防日后形成咽喉及食管狭窄具有重要意义。5.对症治疗，保护创面。6.为了预防日后形成咽部狭窄，必要时应早期插鼻饲管。7.严重咽喉狭窄或闭锁，待病情稳定后施行整复。咽部异物•口咽及喉咽部异物，大多存留在扁桃体、舌根、会厌谷及梨状窝等处。•少数钢针，金属类异物，可能进入咽后隙或咽旁隙。经X线片可确诊。颌面部外伤及异物1.颌面部血管丰富，常以局部出血为主要症状。2.外伤后水肿、血肿、组织移位、舌后坠、分泌物的堵塞可致呼吸道不畅，甚至引起窒息。3.腔、窦多，可造成口腔、鼻腔、鼻窦的贯通，引起感染。表现为鼻塞、嗅觉丧失、进食困难、语言不清等。4.如腮腺受伤，可并发涎瘘。5.如损伤面神经，可出现患侧鼻唇沟变浅、闭眼不能、口角歪斜等。6.出血过多或同时有颅底损伤者，可出现昏迷、血压下降、瞳孔散大、恶心、呕吐、休克等。喉外伤及异物•处理上以脑外伤为先，其次为本科疾病•预测喉外伤（尤其是钝性伤）开放性喉外伤气管切开闭合性喉及气管成形术（保护喉支架、软组织）耳创伤及异物耳廓创伤：外伤、感染发生缺损或变形造成耳廓的畸形鼓膜创伤：多呈裂隙状穿孔，脑脊液漏，听骨链中断颞骨骨折：颞骨骨折时会引起外、中、内耳损伤外，还可造成全身症状、颅内损伤、面瘫等•耳内异物蚂蚁微型耳机接收器•耳内异物（昆虫）颈部创伤及异物颈部闭合性创伤•气管闭合性损伤：•早期行气管修补，防止狭窄•咽及食管闭合性损伤：•预防感染，早期缝合裂孔•颈动脉创伤性栓塞：•颈动脉造影，解痉，防止血栓形成，制止血栓扩展，维持最大的侧支循环喉气管损伤解除呼吸道的阻塞咽食管损伤止血与抗休克血管和神经损伤解决吞咽困难甲状腺损伤清创和抗感染胸膜顶损伤异物处理颈椎损伤气管及食管创伤的处理开放性创伤•颈部皮下异物气管、支气管异物病因1.小儿牙齿发育与咀嚼功能不完善，反射不健全。2.全麻、昏迷等状态吞咽功能不全。3.口中含物时不慎吸入。4.取口咽、鼻腔异物不当，异物吸入。5.（支）气管术中，装置或切除组织滑落气道。6.精神病病人或企图自杀者。病理•植物性异物，含有游离脂酸，刺激性大•矿物性异物，刺激小，炎症反应轻•金属性异物，刺激性更小，但铜、铁易氧化与生锈，存留时间长，可引起局部的肉芽增生•动物性异物及化学制品，对组织刺激比矿物大比植物性小大小、形状光滑、细小---刺激小、反应轻尖锐、形状不规则---容易引起并发症不完全阻塞完全性阻塞存留时间存留越久，危害越甚，尤其以刺激性较强、易变位或形成阻塞的异物为严重。长久存留引起肺气肿合并感染肺炎加重阻塞肺不张肺脓肿临床表现☆剧烈咳嗽、憋气、呼吸不畅☆肺部可闻及哮鸣音，有气管拍击声，气管撞击感☆异物大者可窒息一般病程可分四期1.异物进入期:呛咳、憋气、呼吸不畅2.安静期:异物固定，症状消失，时间不定3.刺激或炎症期：异物刺激，炎症反应，咳嗽肺不张或肺气肿的症状4.并发症期：支气管炎，肺炎，肺脓肿，脓胸诊断详细询问病史,详细查体X线检查:金属异物—直接证据不显影异物—间接证据透视—纵隔摆动，横膈活动差支气管镜检查治疗•支气管镜检查及取异物•纤维支气管镜检查及取异物•开胸取异物•抗炎对症处理食管异物病因与年龄、性别、饮食习俗、精神状况及食管疾病等因素有关1.进食匆忙或注意力不集中2.老年人牙齿脱落，咀嚼功能较差，口内感觉欠灵敏，食管口较松驰3.小儿磨牙发育不全，食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不良习惯4.成人因嬉闹或有自杀企图5.食管本身的疾病引起管腔变细临床表现1.吞咽困难2.吞咽疼痛3.呼吸道症状4.颈部活动受限5.发热6.食管周围脓肿或脓胸，则可见胸痛，吐脓，损伤血管则可有出血，黑便等。诊断1.异物史2.异物居食管上段时，颈部常有轻压痛，梨状窝积液3.饮水试验怀疑穿孔者不宜4.颈部检查对尖形刺激性异物有诊断意义5.皮下气肿可能有食管穿孔。6.X线检查不透射线的金属异物X线不显影的异物，应做食管钡剂检查疑有食管穿孔时，碘油食管造影。7.食管镜检查并发症1.颈部皮下气肿或纵隔气肿2.食管周围炎3.纵隔炎与脓肿4.溃破大血管5.气管食管瘘及食管狭窄6.下呼吸道感染此外，食管异物尚可出现颈椎关节炎与骨髓炎等并发症，甚至可压迫脊髓。