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•患者，女，60岁。20年来反复出现咳嗽，咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，并出现气短，尤以过劳、受凉后症状明显。近1周来出现少尿伴双下肢水肿，口服双克效果不佳而入院。•体格检查：T：37.9℃，P：120次/min，R：24次/min，BP：15.0/10.0kPa（112/75mmHg）。神志清楚，端坐位，呼吸略促，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，肺肝界位于右锁骨中线第六肋间，叩诊过清音，双肺下野可闻及干湿性罗音。剑突下可见心脏搏动，心浊音界不易叩出，心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，心律规整；心率：120次/min。腹软，肝脏于右锁骨中线肋缘下3.0cm，剑突下4.0cm，双下肢水肿。辅助检查：1.心电图显示：窦性心律，肺型P波，电轴右偏+120。重度顺钟向转位，RV1+SV5≥1.05mV；2.胸片显示：两肺纹理增多、增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出，其高度≥7mm；右心室增大征。病例分析问题1、该患者诊断为什么病？2、护理诊断有哪些？3、针对该患者制定哪些护理措施？慢性肺源性心脏病患者的护理学习目的•了解慢性肺心病病因及发病机制•学习慢性肺心病的临床表现•掌握慢性肺心病的护理措施肺组织、胸廓、肺A血管慢性病变→肺组织结构、功能异常→肺血管阻力↑→肺A压↑→右心肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。【概述】【流行病学】•年龄多＞40岁，年龄↑→患病率↑发病率为4‰•北方南方农村城市吸烟者不吸烟者男女无差别•冬、春季多见,气候骤变为诱因,常导致肺、心功能衰竭,病死率较高•占住院心脏病的46%-38.5%【病因】（一）支气管、肺疾病COPD约占80%～90%、哮喘、肺结核、支扩、尘肺（二）胸廓病变：畸形、胸膜增厚粘连（三）肺血管病变：炎症、肺血栓栓塞症（四）其他：原发性肺泡通气不足睡眠呼吸暂停低通气综合征肺动脉高压是慢性肺心病的先决条件，缺氧是肺动脉高压形成最重要因素。【发病机制】1.缺氧→肺A高压→右心负荷↑→右心室肥厚→右心室扩大和右心衰竭。2.缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损害【发病机制】【护理评估】（一）健康史询问？有无COPD、支气管哮喘、支气管扩张病史。？吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史。？发病是否与寒冷季节或气候变化有关。【护理评估】（二）临床表现（1）肺、心功能代偿期：•主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现，逐步出现心悸、乏力、呼吸困难。•肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心脏搏动，提示右心室肥大。【护理评估】（二）临床表现（2）肺、心功能失代偿期：①呼吸衰竭：常因感染诱发，是失代偿期最突出表现②心力衰竭：以右心衰竭为主。心悸、气急、腹胀、食欲下降，发绀、颈静脉怒张、肝大和压痛、肝颈静脉返流征阳性、下肢浮肿等。【护理评估】【护理评估】（二）临床表现3．并发症肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克。肺性脑病：是肺心病死亡的首要原因。表现为头痛、头胀、烦躁不安、言语障碍，并有幻觉、精神错乱、抽搐或震颤等。【护理评估】（三）心理-社会状况•由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；•家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。【护理评估】（四）辅助检查1．血常规RBC↑，HB↑。感染时WBC↑，N↑。2．X线检查除有原发疾病的X线表现外，可见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩大，心影呈垂直状。右下肺动脉干增宽肺动脉突出心尖上凸X线检查【护理评估】（四）辅助检查3．心电图检查右心室肥大表现、肺型P波•V1导联R/S比1.0;•V5或V6导联R/S比≤1.0;•aVR导联R/q或R/S比≥1;•RV1+SV51.2mV;•电轴右偏（尖对尖）【护理评估】4．动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭（五）治疗要点–急性加重期–缓解期控制感染：治疗呼衰：治疗心衰：敏感抗生素/经验用药用药原则10～14天畅通呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留利尿、强心、镇静（慎）控制心律失常治疗肺性脑病加强护理【护理评估】（五）治疗要点–急性加重期–缓解期控制原发病避免诱因积极控制感染良好的生活方式增强免疫【护理评估】【护理问题】1．气体交换受损与气道阻塞、分泌物过多、呼吸肌疲劳和肺泡呼吸面积减少有关。2．清理呼吸道无效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。3．活动无耐力与心肺功能减退有关。4．体液过多与右心功能不全，体循环瘀血有关。5．焦虑与病程长、疗效差、家庭经济负担重有关。6．潜在并发症：肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱。【护理目标】病人呼吸困难减轻或消失；能有效咳痰；活动耐力增加；尿量增加，水肿减轻或消失；营养状况改善；情绪稳定。【护理措施】（一）一般护理1．休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2．饮食护理高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。【护理措施】（二）心理护理护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。【护理措施】（三）对症护理1.氧疗护理遵医嘱给予氧疗。•Ⅱ型呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧•气急发绀者，4～6L/min2.排痰护理【护理措施】（四）用药护理①抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。②呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。③使用排钾利尿剂：监测电解质变化，有无腹胀、四肢无力。④洋地黄类药物：持慎重态度，注意纠正缺氧，用药后是否出现中毒反应。⑤血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。⑥镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。【护理措施】（五）病情观察监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量有无心悸、胸闷、水肿及少尿。定期监测动脉血气分析变化。密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。【健康教育】1.嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染2.教会患者呼吸功能训练疗法，并嘱其长期坚持3.合理饮食，增强营养4.定期门诊随访。•1.慢性肺源性心脏病最常见的病因是•A．支气管扩张B．COPDC．肺小动脉栓塞D．Ⅳ型肺结核E．严重的胸廓、脊术畸形•2.肺心病急性加重期的治疗关键是•A．低流量吸氧B．利用呼吸机改善呼吸功能C．强心、利尿•D．积极控制感染、解除支气管痉挛、改善通气功能•E．纠正电解质紊乱•3.肺原性心脏的心电图表现下列哪项是错误的•A．肺型P波B．额面平均电轴≥90゜C．V1导R／S≥1•D．v5导联R／S≤1E．肢体导联高电压•4.肺源性心脏病肺动脉高压形成的最主要因素是•A．继发性红细胞增多B．血液黏稠度增加C．血容量增加•D．肺部毛细血管微小栓子形成•E．缺氧及二氧化碳潴留引起肺小血管收缩痉挛【练习题】•5.肺源性心脏病导致心力衰竭的最主要原因是•A．心肌缺血、缺氧B．血容量增多C．肺动脉高压超过右心负荷D．水、电解质紊乱E．肺内反复感染对心脏的毒性作用•6.诊断早期肺源性心脏病的主要依据是•A．发绀B．呼吸困难C．两肺干湿罗音及肺气肿体征•D．肺动脉高压及右心室增大征象E．高碳酸血症•7.肺源性心脏病的首要死亡原因是•A．休克B．肺性脑病C．上消化道出血•D．水、电解质平衡失调E．心律失常•8.肺源性心脏病呼吸衰竭时应给予•A．高流量持续吸氧B．高流量间竭吸氧C．低流量间竭吸氧D．低流量持续吸氧E．低流量混有二氧化碳的氧吸入【练习题】•9.慢性肺源性心脏病急性加重期的常见诱因•A．过劳B．大量利尿C．使用镇静剂D．呼吸道感染•E．使用支气管扩张剂•10.肺心病呼吸衰竭最确切的诊断根据是•A．发绀、呼吸困难B．精神、神经经症状•C．二氧化碳结合力明显升高D．PaC026．66kPa，Pa027．99kPaE．肺通气功能明显减退．•11.慢性肺心病发生心衰时，治疗首选是•A．强心剂B．利尿剂C．血管扩张剂D．控制心律失常•E．控制感染，改善呼吸功能•12.慢性肺心病急性加重期病人应慎用•A．抗生素B．祛痰剂C．平喘药D．镇静剂E．呼吸兴奋剂【练习题】•13.肺心病呼吸衰竭最确切的诊断依据是•A．发绀、呼吸困难B．出现精神、神经症状•C．二氧化碳结合力升高D．PaC026．66kPakPa，Pa027．99•E．通气功能减退•14.肺心病心功能失代偿期表现为•A．以右心衰为主B．低氧血症C．二氧化碳潴留•D．多为全心衰E．多为肺水肿•15.肺心病急性加重期的关键治疗措施是•A．改善呼吸功能B．控制呼吸道感染C．利尿减轻心负荷D．给洋地黄制剂E．控制心律失常•16.慢性肺心病可致•A．右心衰竭B．左心室衰竭C.左心房衰竭D．心包炎E．心肌炎【练习题】•史先生，60岁，慢支肺气肿病史20年，近2周来出现发热、咳嗽、咯大量黏液脓痰，伴心悸、气喘，查呼吸急促、发绀明显，颈静脉怒张、下肢浮肿。•17．做心电图时可出现•A．P波高尖B．P波低平C．P波倒置D．P波增宽E．P波消失•18．该病人氧疗时，给氧浓度和氧流量应为•A．29％,2L／minB．33％,3L／minC．37％，4L/minD．41％,5L／minE．45％,6L／min【练习题】