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我国医院质量管理和服务品质提升解放军总医院朱士俊一、医院质量管理概念（一）质量（Quality）：一词来自拉丁文qualis,即本性的意思。在管理学中质量不同于物理意义上的质量概念，也不是哲学意义上“质”与“量”的组合，其意译应是“品质”。“质量”是我国的习惯译称。在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为“一组固有特性满足要求的程度”。其中的“固有特征”（反义是“赋予特性”）是指那些在某事或某物中本来就有的，尤其是那种永久的特征；其中的“要求”是指明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望。从此意义上看，质量的概念是广义而复杂的，是综合而全面的，既包括具体产品或服务的优劣程度，也包括生产过程服务工作的优劣程度。从质量管理学的角度简明的概括：质量就是“符合规定，满足需求”。（二）医院质量（HospitalQuality）:又称医院工作质量或称医学服务质量，包括两大类：特异性医学服务如诊断、治疗、护理、康复、保健、预防等医学服务；非特异性医学服务，如营养卫生、心理、生活服务等。可见，医院质量强调医疗服务和生活服务的统一，它是医院各种活动表现出来的综合效果，即其满足要求的优劣程度。（三）质量管理（QualityManagement）,指在质量方面计划、组织、指挥、控制与协调等活动，其目的在于使产品的质量符合要求，主要包括质量标准、质量控制和质量评估三部分。（四）医院质量管理（HospitalQualityManagement）:就是医院各项工作的综合性系统化质量管理，是医院各部门和各科室质量管理工作的综合反映，是医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发挥作用的集中表现，也是医院管理的核心。二、医院质量管理发展沿革和现状（一）质量管理外延逐步扩展，从狭义的医院质量管理概念转向全面质量管理。1、医疗质量内涵的拓展传统的医疗质量限定为对医疗效果的评价，是一种狭义的医疗质量概念。其内容包括：诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否有效、及时、彻底；治愈住院时间是长是短；有无由于医疗不当而给病人增加不必要的痛苦或损害等四个方面。随着医疗市场的出现和医学模式的转变，医疗质量内涵不断扩大。广义的医疗质量还包括：工作效率、医疗费用是否合理、社会对医院整体服务功能评价的满意程度。它将医疗质量的内在特征与外在特征有机的结合在一起，体现了新时期对医疗服务提出的新要求。2、医疗质量管理三级结构的形成基础质量管理，即对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、技术、设备、物资和信息五个方面。基础质量管理工作主要通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实与奖惩来进行。环节质量管理，即对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。广义的环节质量管理还包括从机关到科室，从技术服务到生活服务各部门，从医疗、科研、教学到思想政治、后勤行政等方面的工作质量管理。它体现了医院质量的形成是各方面工作综合作用的结果。目前，环节质量管理主要集中在一些关键性环节和重点对象，包括三级检诊、会诊、查房、大手术、急危重病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、新技术应用、医疗安全以及容易出问题的工作人员和特殊操作等。对重点环节和对象的控制可采取全面检查、抽样检查或定期检查，也可用数理统计方法分析并采取相应控制措施。一般环节质量管理，常采用现场控制，发现问题及时纠正。终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。通过这样的事后检查，可以不断总结经验教训，并反馈控制医疗过程，促进医疗质量循环上升。3、医疗质量管理的三级网络的构建个体质量控制：强调各级医务人员都应对其进行的所有工作进行自我管理，同时也强调互相监督，形成一种协调约束机制。它是落实全员参与管理、全过程管理的基本保证。科室质量控制：由科主任、高年资主治医师或住院总、护士长组成的科室医疗质量控制小组。从某种意义上说，科主任的技术水平和管理能力决定了该学科的质量水平。因此，提高科主任的质量管理水平是加强科室质控的关键。院级及机关职能部门的医疗质量控制：由医院质量管理委员会及相关职能部门组成，负责对医院医疗质量进行分析、研究、决策、组织实施等。4、服务质量管理的深化医院服务是以医疗服务为主要内容的，它包括诊疗服务、护理服务、急救医疗服务、预防保健服务、便民就医服务、生活服务、咨询服务、社区卫生服务等全方面满足服务对象卫生需求的综合性服务。其概括起来为两大类型：物态服务、意态服务。前者是医院服务中的“硬件”，后者是医院服务中的“软件”，包括服务方向、服务功能、服务价值、服务意识、服务态度、服务规范等。（1）“以病人为中心”的医院服务体系1997年5月，卫生部下发了《关于开展创建“以病人为中心，优质服务百佳医院”的工作通知》，这是医院由“以医疗为中心”的服务意识向“以病人为中心”的服务意识的转变，是医院服务的一场革命。医院“以病人为中心”，提供优质服务必须把握好三个根本问题：一是观念要新，必须树立以人为本的观念、“病人至上”的观念、开放型服务的观念；二是质量要高，达到疗效好、疗程短、消费低、服务好、满意度及美誉度高；三是措施要实，即完善规章制度，严格落实各项措施。（2）医院文明服务规范医院文明服务是优质服务的基本标志，也是将医院服务质量管理提高到精神文明建设高度的实际体现。制定、实施并考核与评价医院文明服务规范，是目前医院服务质量管理的又一重要举措。（二）质量管理内涵建设逐步深入，促进了质量管理的科学化及宏观与微观的结合。1、质量标准化管理我国自80年代开始进行医院质量标准化管理的探索，目前标准化管理在医院质量管理的各个领域中已得到了广泛应用，它们为合理组织医疗活动、进行科学管理、发展技术协作，以及评价医院质量管理的科学化打下了坚实的基础。然而，质量标准化管理方法并不独立存在，而是渗透在其他管理方法之中，如目标管理、综合效益评价等，作为其基础，并通过有机结合而发挥作用。概括起来，目前所形成的医院质量管理标准可按对象的特征，分为技术标准、管理标准、质量评价标准三类，它们是医院质量标准化管理研究的重点。2、目标管理目标管理在医院全面质量管理中的广泛应用，促进了医院综合目标责任制管理或全面目标管理的产生。它把目标管理、质量管理、分级管理、标准化管理乃至医院的各项工作融为一体，将医院政治、行政、医疗、后勤等系统的工作目标综合起来，对医院的整体管理效能进行有效评价，促进了全面质量管理的实现，充分地调动了人的主观能动性。这种综合目标责任制管理已得到了充分的肯定，目标管理的研究多集中于指标选择的全面性、针对性、标准制定的合理性、科学性，综合评价手段的科学性，及奖惩措施的有效性等方面，以期更有效地发挥其管理效力。3、医疗安全管理医疗安全管理成为医疗质量管理的一个重点问题。当前医疗纠纷增多，其主要原因是：一是人民群众法制观念及自我保护意识不断增强。二是社会进步、人民生活水平的提高，对医疗的需求也在不断增加。三是医院自身问题：少数医务人员责任心不强、服务态度差和医疗服务质量不高，在诊断和治疗上发生了一些不应该发生的差错和事故，给患者造成不应有的损害，从而引起患者、家属和社会人群强烈的不满。加强医院安全管理措施：一是认真学习、贯彻、执行国家颁布的法律法规和部门的规章制度，如《医疗事故处理办法》等；二是医院开展维权活动，努力维护病人及其家属的权益和维护医院及医务人员的合法权益。三是加强医院自身建设。4、病种质量管理短短20年内，病种质量管理从黄慧英等“DRGs在中国实行的可行性研究”以及最初的单病种质量管理，发展到目前的病例组合、DRGs和病例分型研究和应用。病例分型管理已经运用于医疗质量管理和评价、病种质量费用控制等方面。病例分型管理在进一步规范诊疗行为，强化医疗效率和费用管理，提高医疗质量评价科学性等方面起到较大的推动作用。其先进性和可操作性将促使其在全国得到广泛的推广和应用。除此之外，还有许多先进的管理技术与方法在医院质量管理中得到了应用，它们都为加强医院质量管理的内涵建设，增强质量管理的科学性，促进质量管理的宏观管理与微观管理的结合奠定了良好的基础。三、医院质量管理发展的新趋势（一）开展医疗质量实时控制目前，国内医疗质量控制以终末质量评价与反馈为主，较少涉及基础质量与环节质量控制。环节质量控制主要采取抽样调查后的现场控制方法，实际效果也难以体现。然而，医疗行业不同于其他服务性行业，由于不恰当的医疗行为给病人造成的不良后果通常是难以弥补的，这种以事后管理为主的质量管理对于控制诊疗过程无异于亡羊补牢，此时病人已出院、病人信息也为出院后的终末信息，尽管可以通过终末质量评价在一定程度上积累经验、通过信息反馈间接控制下一个医疗环节，从而达到提高管理水平的目的，但显然并不能很好地预防医疗缺陷，其付出的代价是巨大的，不仅造成了卫生资源的浪费，也与“以病人为中心”的服务宗旨不相符。这些都迫切需要在实践中研究和探索新的管理手段和模式。医疗质量实时控制就是运用控制论和信息论的基本理论，采用决策技术、预测技术和模拟技术，把医院医疗质量管理与计算机技术结合起来，建立一种新型医疗质量管理模式，即通过综合医疗过程的前馈控制、反馈控制和现场控制的医疗质量实时控制系统，实现医院决策层、管理层和执行层对医疗质量实时信息的有效监测和控制，从而达到对医疗质量的实时控制。它克服了目前质量管理只注重“治”的缺点，能建立一个既可“治”又可“防”的质控系统，通过加强过程管理、发挥“预防”作用，以期达到更有效地提高医疗质量水平的目的。目前，解放军总医院已基本实现了医疗费用管理、单病种医疗质量和病历质量的实时控制。关于医疗质量实时控制的课题研究也已于2003年经过国家自然基金委批准结题，相关研究仍在逐步深入。（二）进行持续质量改进持续质量改进（ContinuousQualityImprovement、CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。早在20世纪20年代，美国学者Shewhart就提出了CQI的概念。50年代，开始正式运用于工业，但到80年代初，才被引入医疗服务质量管理中。CQI要求在全面质量管理的基础上，以内部顾客和外部顾客需求为动力，改变传统事后管理的回顾性个案分析方式，而采用持续的针对具体过程问题的资料收集和质量评估方法进行质量改进，不断满足顾客需求，从而提高质量。同时，它强调医生、管理者、病人及其家属乃至社会共同参与的质量控制活动。在日益激烈的国内外医疗市场竞争环境中，医院的竞争说到底是医院质量的竞争，进行医院持续性质量改进，探索更有效的方法，使医院质量达到更优、更高标准，是新时期医院质量管理发展的重点。顺应国外研究发展的趋势，国内也已开始了对医院质量管理持续性改进的探索。如将CQI应用于护理质量管理、科室质量管理、医疗质量管理等的研究越来越多。相信随着研究的不断深入、经验的不断积累，持续性质量改进将成为未来医院发展的重要举措。（三）通过ISO9000质量体系认证ISO9000族标准是国际标准化组织（ISO）所制定和颁布的质量管理体系通用的要求和指南，具有科学性、通用性、经济性和社会性等特点。它总结了工业发达国家先进企业质量管理的实践经验，统一了各国质量管理和质量保证的术语、概念和活动，并对推动组织的质量管理、实现组织的质量目标、消除贸易壁垒、提高产品质量和顾客满意程度产生了积极的影响，得到了世界各国的普遍关注和采用。国际标准化组织主席指出：“在某个时刻，ISO9000证书将变得如同在世界贸易国家之间的一张护照。”所以，通过ISO9000质量认证已经成为当前医院管理顺应国际惯例、提高市场竞争能力的需要。有人预言，通过ISO9000质量体系认证将成为未来医院发展的必然趋势。当然，ISO9000族标准毕竟是以企业管理为基础而诞生的，缺少对医院的针对性，其原标准在医院管理范围内的等同理解尚待进一步深入，同时也迫切需要制定一个适用于医疗行业的质量体系标准。另外，医院开展ISO9000质量体系认证的经验仍不成熟，需要不断总结。解放军总医院经过近两年的努