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针灸科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、病名中医病名：腰痛病西医病名：腰椎间盘突出症二、诊断(一)疾病诊断参照l994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。1．多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。2．常发于青壮年。3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。4．脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。6．CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。(二)疾病分期1．急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3．康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。(三)病理分型（Macnab分型）1.椎间盘膨出：整个椎间盘纤维环均匀性向椎体骺环以外凸起，不引起严重的神经根压迫。2.局限型突出：椎间盘纤维环的内层断裂，髓核组织部分突出。3.椎间盘突出：椎间盘纤维环大部分断裂，仅有外层纤维环尚完整，将髓核局限于纤维环内。4.椎间盘脱出：椎间盘纤维环全部断裂，髓核组织突出于椎间盘外，为后纵韧带所约束。5.椎间盘游离：髓核组织突破纤维环和后纵韧带，游离于椎管内，或硬膜内、椎间孔等处，压迫神经根与马尾神经。(四)中医证候诊断1．血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2．寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3.湿热痹阻证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。4.肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。5．气虚血瘀证：腰部外伤日久或平素劳累，腰背疼痛无力，不能久立久行，下肢疼痛麻木，乏力，舌淡暗，脉弦细弱。（五）鉴别诊断：1．肾着：有腰部沉重冷痛，与腰痛相似，但多有身体沉重，腰以下冷，腹重下坠等，为一个独立性疾病，需作鉴别。2．腰软虚证：虽有腰痛，以腰部软弱无力为特征，少有腰痛，多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手软、足软、鸡胸等，多发生在青少年。3．淋证：热淋、石淋常伴有腰痛，但必伴有小便频急、短涩量少或小便中带血等症状，可与本病鉴别。三、治疗原则选择根据病情及病人意愿选择保守或手术治疗。1.保守治疗适应症（1）年龄较轻，发作次数不多，病程较短。（2）病程长，但症状及体征较轻，X线片腰椎退变轻，无椎管狭窄等。（3）CT、MR只显示膨出型，且症状及体征均较轻者。（4）由于全身性疾病，不能耐受手术的。（5）诊断尚不完全肯定，需在治疗中观察者。（6）不同意接受手术治疗者。2.介入治疗适应症（1）椎间盘膨出或包容性突出约0.3~0.5cm。（2）保守治疗无效或易复发。（3）典型下腰痛或下肢放射性麻、痛。3.微创腔镜适应症（1）介入治疗无效或易复发。（2）有神经根损伤表现，肌力减弱在3级以上且无加重。（3）较大突出未游离者（0.5~1cm）。（4）椎间隙高度不小于正常75%。4.传统开放手术适应症（1）其他治疗无效或易复发。（2）突出物在1cm以上者。（3）马尾神经症状。（4）严重椎管狭窄，黄韧带肥厚。（5）出现神经损害，肌力在3级以下且持续加重。四、中医治疗方案（一）针灸疗法1、血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉膈俞三阴交双侧取穴，膈俞、三阴交用泻法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。艾灸取穴：肾俞大肠俞双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。2、寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉腰阳关委阳双侧取穴，大肠俞、环跳用泻法，腰阳关、委阳用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。艾灸取穴：肾俞腰俞大肠俞双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。3、湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉外关曲池合谷双侧取穴，大肠俞、环跳、外关、曲池、合谷用泻法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。艾灸取穴：只针不灸。4、肝肾亏虚证治则：补益肝肾，通络止痛。肾阳虚证：针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉腰阳关大杼双侧取穴，肾俞、腰阳关、大杼用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。艾灸取穴：肾俞腰俞腰阳关肾俞、腰俞双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。肾阴虚证：针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉三阴交太溪双侧取穴，肾俞、三阴交、太溪用补法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。艾灸取穴：只针不灸。5、气虚血瘀证治法：行气活血，祛瘀止痛。针刺取穴：肾俞腰俞大肠俞环跳委中阳陵泉承山悬钟昆仑后溪申脉膈俞三阴交双侧取穴，膈俞、三阴交用泻法，余穴平补平泻法，电针连续波中等强度刺激，以患者舒适为度，留针30分钟，每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。艾灸取穴：肾俞大肠俞双侧取穴，用DAJ-10型多功能艾灸仪将专用隔热垫（内含艾绒）置入艾腔内按实，应用绷带固定于治疗部位。打开电源开关，将连接灸头的插头，插入主机插座中，按下“启动”开关，调节输出枢纽，从低档开始，5--10分钟后，旋转“测温转换”观察每组输出温度（0℃—100℃），以患者温热舒适为度，治疗自动定时20分钟。每日1次，7-10次为1疗程，疗程间休息1-2天。(二)手法治疗手法说明：松解类手法，包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。松解类手法要求：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。整复类手法，包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。可根据患者具体情况及耐受性，以及医师的治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可根据医师的经验以及患者的具体情况慎重选择整复类手法。包括:俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋转扳法、其他特色手法治疗。辨证手法施治：（1）气滞血瘀：①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、推法，15min，qd。④取穴：阿是穴、血海、膈腧、三阴交、气海，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。（2）寒湿痹阻:①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、摩法，15min，qd。④取穴：阿是穴、关元、大椎，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。（3）湿热痹阻：①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、弹拨、点法、拍法，15min，qd。④取穴：阿是穴、阴陵泉、大椎、足三里、脾腧、胃腧，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。（4）肝肾亏虚阳虚：①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、拍法、擦法、摩法，15min，qd。④取穴：阿是穴、关元、肾俞、腰阳关、大椎，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。阴虚：①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、拍法、推法，15min，qd。④取穴：阿是穴、太溪、肾俞、足三里、复溜，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。（5）气虚血瘀：①施术部位：腰部②体位：俯卧位，③手法：滚法、揉法、弹拨、点法、擦法、推法，15min，qd。④取穴：阿是穴、血海、膈腧、三阴交、气海，手法：一指禅推法、按揉法，方法：平补平泻，5min，qd。⑤斜扳法，biw。⑥力度：以患者能耐受为度；频率：100-120次/分。有下列情形之一的，忌用或慎用手法：(1)影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出、病情较重，有明显神经受损、典型手术适应征者，禁用手法治疗；(2)体质较弱，或者孕妇等；(3)患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者：(4)体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。(三)辨证用药1．辨证选择口服中药汤剂(1)血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。方药：身痛逐瘀汤加减。组成：秦艽3g川芎6g桃仁9g红花9g甘草6g羌活3g没药6g当归9g香附3g牛膝9g地龙6g五灵脂6g(炒)水煎至400ml，早晚分次服。(2)寒湿痹阻证治法：温经散寒，祛湿通络。方药：独活寄生汤加减。组成：独活15g桑寄生30g杜仲12g牛膝20g党参20g当归12g熟地黄15g白芍10g川芎10g桂枝10g茯苓12g细辛3g防风10g秦艽10g蜈蚣3条乌梢蛇6g水煎至400ml，早晚分次服。(3)湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。方药：大秦艽汤加减。组成：川芎10g独活15g当归12g白芍10g地龙6g甘草6g秦艽12g羌活12g防风10g白芷9g黄芩9g白术12g茯苓12g生地15g熟地15g水煎至400ml，早晚分次服。(4)肝肾亏虚证治则：补益肝肾，通络止痛。阳虚证方药：右归丸加减。组成：山药20g山萸肉9g杜仲12g附子6g（先煎）桂枝12g枸杞子15g鹿角胶12g当归10g川芎12g狗脊15g牛膝20g川断12g桑寄生30g菟丝子10g水煎至400ml，早晚分次服。阴虚证方药：虎潜丸加减。组成：知母12g黄柏10g熟地20g锁阳12g龟甲10g白芍10g牛膝20g陈皮9g当归10g水煎至400ml，早晚分次服。特色协定方