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第八节心肌病病人的护理主讲人：安利第三章循环系统疾病病人的护理心壁1．心内膜2．心肌层心房肌2层心室肌3层左心房左心室中层浅层深层中层浅层右心室3．心外膜•心房肌薄•心室肌厚•左心室肌厚•右心室肌薄概述心肌疾病是指伴有心功能障碍的心肌疾病。是指除风湿性、冠状动脉型、高血压型、肺源性和先天性心脏病以外的以心肌病变为主要表现的一组疾病。心肌疾病约占心脏病总体的5%左右。心肌病是以病理生理学、病因学、发病因素为基础进行分类的。主要分为四型：扩张型型肌病肥厚型型肌病限制型型肌病致心律失常型右室心肌病1995年WHO/ISFC(国际心脏病学联合学会)工作组关于心肌病分类的报告2008年1月,欧洲心脏病学会(ESC)发布了关于心肌病分类的最新声明,并将心肌病定义为非冠心病、高血压、瓣膜病和先天性心脏病等原因所引起的心肌结构及功能异常。分类：扩张型心肌病（DCM）概述是心肌病中最常见的类型。主要特征是单侧或双侧心腔扩大，心肌收缩功能减退，伴或不伴有充血性心力衰竭（亦称充血型心肌病)。常伴有心律失常（室性或房性心律失常多见），病死率较高。以30-50岁男性多见。男：女：2.5:1。我国发病率13/10万-84/10万。病因及病理本病的病因迄今未明，目前认为持续病毒感染是重要原因：持续病毒感染自身免疫（细胞、自身抗体或细胞因子等介导的）心肌损伤扩张型心肌病11病因及病理病理改变以心腔扩张为主肉眼心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，常伴有附壁血栓组织学非特异性心肌细胞肥大、变性，不同程度的纤维化12这是一个非常典型的扩张型心肌病示意图，心脏的肌肉壁明显变薄了，而心室的容积又变大了，各个腔室明显扩张，整个体积也明显扩大。心脏重量增加，约为正常的一倍。各心腔扩大，心肌灰白、松弛。心室壁心肌虽肥大，但因室腔扩大造成室壁厚度变薄或接近正常。心内膜增厚。心腔内附壁血栓形成不少见。心肌纤维化：常见，呈灶性分布于室壁的内缘，也可见心室壁成片受损，心脏的起搏传导系统均可受侵犯。病因及病理两侧心室扩张，壁高度变薄，心肌纤化临床表现－症状各年龄均可发病，但以中年居多病程可分为三个阶段：☻无症状期：心脏可有轻度扩大（心功能代偿期）☻有症状期：病人出现极度疲劳、乏力、心悸及气促等症状☻晚期：端坐呼吸、肝大、水肿或胸腹水等心力衰竭症状和体征☻部分病人发生栓塞、心律失常或猝死心脏浊音界向两侧扩大多数病人出现奔马律及各类型心律失常75％的病人可听到第三或第四心音临床表现－体征辅助检查X线检查示心影扩大，常伴有肺瘀血征象。心电图可出现心房颤动、房室传导阻滞等各种心律失常以及ST-T异常、低电压、病理性Q波。超声心动图各心腔均扩大，以左室扩张早而显著，左室流出道增宽，心室壁活动减弱，提示心肌收缩力下降。其他心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。诊断若临床表现心力衰竭、心脏扩大、心律失常,其它病因可解释时，结合超声心动图改变可诊断。处理要点主要是对症治疗；治疗原则：针对心力衰竭和心律失常采取相应治疗措施；限制体力活动；低盐饮食；减轻心脏负荷：洋地黄、利尿剂；洋地黄剂量宜小（易发生洋地黄中毒）。改善心肌代谢：辅酶Q10，维生素C等。彻底治疗的方法是施行心脏移植术。预后5年存活率40%,10年存活率22%，短者在发病后1年内死亡，长者可存活20年以上。心脏扩大明显、心力衰竭持久或心律失常顽固者预后不佳。不少患者可有猝死。肥厚性心肌病（HCM）概述是以左心室或右心室肥厚为特征，常为不对称肥厚并累及室间隔，左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的心肌病。梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌病根据左心室流出道有无梗阻病因及病理有明显的家族史，为常染色体显形遗传疾病。病因及病理病变以心肌肥厚为主心脏重量增加左心室形态学改变，为不均等的心室间隔增厚，即心室壁各处肥厚程度不等组织学特征：心肌细胞肥大，以左室间隔改变明显左心室明显肥厚，同时可见巨大室间隔有非对称隆起伸入左心室腔内。这是肥大性心肌病的镜下观。临床表现起病多缓慢，部分病人可无自觉症状，在体检或在猝死时发现症状：劳力性呼吸困难、心前区痛、乏力、心悸流出道梗阻病人：起立或运动时出现头晕与昏厥、神志丧失晚期：心力衰竭、猝死体征：心浊音界向左扩大、胸骨左缘第3-4肋间或心尖部闻及收缩中、晚期粗糙的吹风样杂音辅助检查X线检查：有些患者呈正常表现，心影左缘明显突出，提示左心室心肌大块肥厚心电图：最常见表现是左心室肥大，ST-T改变，胸前导联出现巨大倒置的T波辅助检查超声心动图：对本病诊断具有重要意义，可显示出左心室壁及室间隔的非对称肥厚。心血管检查和心血管造影：可发现病人左室舒张压末期压力增高，心室造影显示左室腔狭窄，心壁增厚。预后病程发展缓慢，预后不定。可以稳定多年不变，但一旦出现症状则可以逐步恶化。猝死与心力衰竭。处理要点治疗原则：弛缓肥厚的心肌，防止心动过缓，维持正常窦性心律，减轻左心室流出道狭窄，抗心律失常。处理要点B受体阻滞剂及钙离子拮抗剂：可减慢心率，减轻流出道肥厚心肌的收缩，缓解梗阻，增加心博量，并可治疗室性心律失常。重度梗阻性肥厚型心肌病病人可试行起搏器植入治，DDD型起搏器。外科：左室流出道心肌切开术或室间隔肥厚心肌切除术。心肌病的护理气体交换受损与心力衰竭有关胸痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关体液过多与心肌病引起心力衰竭有关有受伤的危险与肥厚型心肌病导致头晕有关焦虑与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关潜在并发症：心律失常潜在并发症:栓塞潜在并发症：猝死常见护理诊断及医护合作问题一般护理病情观察用药护理心理护理护理措施健康指导Descriptionofthecontents根据缺氧程度调节氧流量高蛋白、高维生素；清淡饮食；低盐饮食一般护理护理措施休息与活动吸氧饮食限制体力活动，心力衰竭者，应绝对卧床肥厚型心肌病病人避免持重、屏气、剧烈运动。观察生命体征，必要时心电监护；心衰表现：乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大，水肿；及时发现心律失常的先兆，防止猝死；记录出入量，定期测体重；动脉栓塞：偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血；肥厚型心肌病注意晕厥发生；备好抢救用物和药物。护理措施病情观察用药护理控制心衰为主；改善心肌代谢药物；注意观察疗效及副作用；严格控制输液速度；警惕洋地黄中毒。洋地黄中毒毒性反应胃肠道症状最为常见，表现为厌食、恶心、呕吐；精神神经症状，常见有头痛、疲乏、烦躁、易激动；视觉异常，表现为视力模糊、黄视、绿视症心脏：心律失常，常见有室性期前收缩呈二联律或三联律、房性期前收缩、心动过速，心房颤动，房室传导阻滞等护理措施负性情绪（焦虑、抑郁、绝望）使交感神经兴奋，心肌耗氧增加。帮助病人树立战胜疾病的信心，缓解焦虑不安情绪。必要时陪伴病人，安慰病人，避免病人因情绪波动而加重病情。心理护理护理措施健康指导休息，避免劳累避免诱发因素，防寒保暖，增强抵抗力保证大便通畅，防止便秘合理饮食坚持药物治疗严密注意病情变化症状加重立即就诊健康指导心肌炎病人的护理概述心肌炎是指心肌本身的炎症病变。心肌炎非感染性由细菌、病毒、螺旋体、立克次氏体及真菌引起包括过敏、变态反应、化学、物理或药物等感染性病毒性心肌炎是指由嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。包括无症状的心肌局灶性炎症和心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。发病年龄以儿童和青少年多见，男＞女病因和发病机制许多病毒引起心肌炎：肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒常见，其中以柯萨奇病毒B最常见。流感、风疹、单纯疱疹病毒、肝炎病毒及HIV。病因和发病机制病毒常直接侵犯心肌，造成心肌细胞溶解，间质水肿。急性病毒感染持续病毒感染免疫机制心肌损伤损害心脏结构和功能典型改变是心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润。病理临床表现病情轻重相差较大，常取决于病变的广泛程度，轻者可无症状，重者可因心肌病变弥漫而发生心力衰竭、严重心律失常甚至猝死。一般表现为症状出现前1-3周有病毒感染史，随后发生心悸、气短、心前区不适或心绞痛，甚至阿-斯综合症。症状临床表现体检可发现心界扩大，与体温不相称的心动过速，心律失常；第一心音减弱，可闻及第三心音及舒张期奔马律；心力衰竭体征：颈静脉怒张、肺部啰音、肝大。体征辅助检查外周血白细胞肠道病毒核酸阳性，血沉加快，C反应蛋白增加。血清肌钙蛋白、心肌肌酸磷酸激酶（CK-MB）增高。实验室检查辅助检查X线检查：心影扩大或正常。心电图：低电压、ST-T改变，各种心律失常（室性心律失常和AVB）。超声心动图：正常，左室舒张功能减退，节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室增大或附壁血栓。心内膜心肌活检有助于诊断和判断预后。处理要点急性期卧床休息，保证营养。改善心肌的营养和代谢：维生素C、三磷酸腺苷、辅酶A、肌苷、细胞色素。对症治疗：抗心律失常、心力衰竭，对洋地黄耐受性差，慎用。完全性房室传导阻滞可用临时起搏器。病情加重时用糖皮质激素。护理常见护理诊断和医护合作性问题体温过高与心肌炎症有关焦虑与起病急、心理负担过重有关活动无耐力与心肌受损、心律失常有关潜在并发症：心律失常、心力衰竭疼痛：心前区痛与心肌炎有关保持大便通畅饮食休息与活动一般护理护理措施急性期卧床休息，直至症状消失、血清心肌酶、心电图恢复正常，逐渐增加活动量。心脏扩大或心力衰竭者应卧床休息。高蛋白、高维生素、易消化的饮食；多吃蔬菜水果，戒烟酒。多食含纤维素的食物，适量饮水，防止便秘。•急性期行心电监护•密切观察生命体征及心电图变化护理措施病情观察•观察胸闷、颈静脉怒张等症状•备好抢救仪器及药物•配合医生抢救•出现频发室早、短阵室速。房室传导阻滞及时报告医生，给予抗心律失常药物，配合临时起搏、电复律护理措施激素治疗、利尿剂、血管扩张剂。洋地黄制剂注意其毒性反应。用药护理护理措施本病青壮年占一定比例，影响日常生活和工作，易焦虑、烦躁；向病人耐心解释卧床休息的必要性；讲明本病的演变过程及预后，解释病情及治疗方案；告之不良情绪加重病情，给予心理支持；使其安心休养，配合治疗。心理护理健康指导合理安排休息与活动饮食调整注意营养，提高机体抵抗力避免诱发因素，防止呼吸道感染坚持药物治疗，定期随访教会病人自测脉搏，出现异常及时就诊心包炎病人的护理概述肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等急性心包炎慢性心包积液粘连性心包炎亚急性渗出性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎分型急性心包炎急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理和化学等因素引起。病因细菌（结核性最多见）、病毒、真菌、寄生虫、立克次氏体感染性自身免疫性、肿瘤性、内分泌及代谢性心包炎、外伤性、放射性心包炎非感染性65急性期，心包的壁层与脏层上有纤维蛋白、白细胞及少许内皮细胞的渗出，无明显液体积聚。纤维蛋白性心包炎心包腔内液体增加，转为渗出性心包炎，为浆液纤维蛋白性，液体量100ml至2—3L不等，液体黄而清，可有化脓性或血性病理渗出性心包炎纤维蛋白性—干性渗出性—湿性：心包积液、心包填塞临床表现心前区疼痛为症状，位于心前区或胸骨后，呈尖锐性或压榨性，与呼吸运动有关，因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；呼吸困难是心包积液最突出的症状，与肺、支气管受压或肺淤血有关，端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白、发绀；其他：因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑、吞咽困难；发热、出汗、乏力、烦躁。症状临床表现纤维蛋白性心包炎：典型体征为心包摩擦音；渗出性心包炎：急性心脏压塞：急性循环衰竭、休克。体征辅助检查血液检查：感染者白细胞计数增加及红细胞沉降率增快等炎症反应X线检查：心包积液＞300ml时，可见心脏阴影普遍性向两侧增大，呈烧瓶样。心脏搏动减弱或消失ECG:常规导联（除aVR）皆呈弓背向下型ST段抬高