311-314确立查对制度,识别患者身份

确立查对制度识别患者身份——3.1.1.1--3.1.4.1条款解读3.1.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）评审要点【C】对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。（P12)【B】符合“C”，并对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。【A】符合“B”，并对提高患者身份识别的正确性，有改进方法，如在重点部分（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理。一、3.1.1.1条款主要内容一、住院病人身份识别制度（P12)1、确认住院患者身份的唯一标识是：住院号;确认门诊患者身份的唯一标识是：就诊卡号。所有住院患者均应按要求佩戴腕带，腕带信息包括：姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。接诊护士在填写腕带后需由病人或家属再次核对，以确保患者身份正确。2、护士为患者进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须严格执行查对制度，认真核对患者身份，至少同时使用2种以上身份识别方式，如姓名、性别、出生日期、住院号等，禁止以房间号或床号作为识别依据。一、住院病人身份识别制度（P12)3、当同病区出现同名患者时，应在一览牌作警示标识，将出生日期和住院号作为患者的身份识别依据。4、对暂时无法识别身份的患者如手术、神志不清、新生儿、不同语种、语言交流障碍等，将住院号、诊断、入院时间作为腕带信息，用于患者身份识别。5、患者在进行检验、放射、超声等诊疗时，操作者需认真核对病人腕带上的信息，并让病人或其近亲属陈述病人姓名再次核对，以确保患者身份正确。6、若腕带损坏时，应及时更换，并向患者做好宣教，以取得配合。一、住院病人身份识别制度（P12)7、鼓励患者参与身份识别的所有阶段，使其了解患者身份识别错误带来的风险，及时表达对安全及潜在错误的关心，询问对其治疗的正确性。8、将患者身份识别制度及流程纳入各级各类护理人员的培训计划，定期督查落实，持续改进工作。二、门急诊患者身份识别制度（P13)1、门、急诊患者由病人或家属提供病人信息，患者或家属自己书写病历眉栏信息，以保证病人信息的准确性。2、急诊留观、昏迷、危重及抢救病人等应佩戴腕带。3、腕带应清晰填写患者姓名、性别、年龄、病历号等信息，字迹清晰、工整。4、对暂时无法识别身份的患者如手术、神志不清、新生儿、不同语种、语言交流障碍等，将就诊卡号-无名氏、诊断、就诊时间作为腕带信息，用于患者身份识别。5、需手术或住院的患者，由接诊医师联系手术室或病房，由急诊护士和接诊医生核对病人信息，最少2种识别方式，如病人姓名、性别、年龄，就诊卡号等，并在转科本上签名。6、急诊护士或接诊医生与病房或手术室护士进行2人核对，交接病人病情、治疗、药物等，并双方在交接本上签名。二、门急诊患者身份识别制度（P13)三、同名患者身份识别制度（P14)1、所有住院患者均佩戴手腕带，作为各项诊疗操作前识别患者的标识。2、如遇住院同名患者，应在一览牌上用红底白字“同名”作警示标识，各项诊疗护理操作时，应使用床号、姓名、年龄、住院号核对患者身份。3、门诊如遇同名患者，各项诊疗护理操作时，应采用姓名、年龄、住址及就诊卡号核对患者身份。四、身份不明患者的身份标识方法（P15)1、医护人员接诊身份不明患者后由接诊医护人员为患者按“无名氏”进行临时命名，如果有多名患者时按“无名氏1.2.3”等顺延，办理就诊卡。2、由接诊医护人员为患者戴上腕带并注明：临时命名+就诊卡号。3、如患者住院，由住院收费处将患者的临时命名输入信息系统，获取病案号，打印住院患者手腕带。4、如患者在住院期间身份已确认，将信息系统中患者身份信息更改，重新打印手腕带。5、当给患者用药、输血或血液制品、抽血标本、采集其他临床检验、检查标本或进行其他任何治疗、操作、处置时，都必须用执行单与患者腕带上的姓名及病案号核对，无误后方可进行。四、身份不明患者的身份标识方法（P15)五、身份不明患者的身份标识流程（新增）身份不明患者入院办理就诊卡接诊医护人员为患者临时命名佩戴腕带患者住院，输入临时命名获取病案号打印住院患者手腕带身份已确认更改身份信息重新打印手腕带各项诊疗、用药等操作时进行双人核对六、婴儿查对制度（P15）七、新生儿身份查对制度（P16）八、转科交接患者身份识别登记制度（P14）1、急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间病人转科交接时，应加强患者身份识别，确保病人安全。2、患者需要转科时，护士办理好转科手续，电话通知转往科室，并对病人情况作简要介绍，接收科室做好迎接准备。3、检查患者腕带、生命体征、药物治疗等，整理病历、准备物品，据实填写《转科登记本》，必要时准备抢救物品，确保病人转运过程的安全。4、与接收科室进行详细交接，接收科室护士让患者或其家属陈述患者姓名，确认患者身份，并认真查看病情、皮肤、药物、检查等。无疑问方可在《转科登记本》上签字确认。5、转科交接时发现的问题由交班科室负责，做好记录，接班后如因交接不清发生的问题，由接班科室负责。八、转科交接患者身份识别登记制度（P14）1、所有住院病人、手术病人、新生儿科及急诊留观病人等均使用腕带作为身份识别标识。2、男病人佩戴蓝色腕带，女病人佩戴红色腕带，一人一腕带唯一对应；药物过敏者需在腕带上注明药物过敏的名称。3、住院病人使用二维码腕带，包括姓名、性别、住院号、入院日期、二维码等信息。急诊科、门诊手术室、产房等可使用普通腕带，需填写姓名、性别、年龄、病历号等，要求字迹清晰、标准规范。4、护士应充分告知病人及家属使用腕带的目的、重要性及注意事项，保证腕带完好。九、腕带使用管理规定(P152)5、护士接诊新病人时应让病人本人或近亲属陈述病人姓名，确认身份无误后打印二维码腕带并为病人佩戴；注意检查局部皮肤及腕带松紧合适，确保患者舒适、安全。6、护士执行各项操作，除核对床头卡、腕带信息外，应使用PDA扫描腕带进行身份核实。7、病人在病房、手术室、ICU等科室之间交接时，除使用腕带作为识别身份的标识外，严格按照交接程序进行交接并签名。九、腕带使用管理规定(P152)（一）工作目标1．落实腕带识别制度2．腕带标识清晰、信息准确、无破损及污渍，患者佩戴舒适3．在各项护理操作前将腕带信息做为患者身份识别的方法之一（二）工作规范1．遵循安全的原则2．腕带标识使用材料：选用防皮肤过敏，防水，表面光滑，质地柔软的腕带3．腕带标识使用范围：所有住院患者、急诊留观、昏迷、危重及抢救病人。十、腕带标识使用流程(P226)（二）工作规范4．告知患者腕带佩戴的必要性及注意事项5．正确佩戴腕带，准确填写腕带信息6．定期观察肢端血运，防止因腕带佩戴不正确造成的伤害7．严格执行查对腕带标识制度，防止不良事件发生8．出院时解除腕带（三）评价标准1．患者/家属知晓护士的告知事项，对服务满意2．腕带佩戴规范、核对准确，患者安全3．无因腕带标识错误所致不良事件发生十、腕带标识使用流程(P226)（四）工作流程及考评标准十、腕带标识使用流程(P226)3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作评审要点【Ｃ】1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。二、3.1.2.1条款主要内容3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作评审要点【B】符合“C”，并1、各科室严格执行查对制度。（P2-4第一节护理查对制度：医嘱执行查对制度，服药、注射、输液查对制度、输血查对制度、手术查对制度）2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并1、查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。一、3.1.2.1条款主要内容一、患者身份识别流程（新增）1、手术部位标示：凡是涉及双侧部位的手术（髋关节、肺、肾及输尿管等部位）、多重结构（四肢手术、手指、脚趾手术）、不同平面的手术（脊柱手术）。2、标示的人员：本院管床医生或经管医生。3、标记时间：术前一天。4、标记后的检查：病区护士在完成术前准备时检查，手术室护士、手术医师、麻醉师执行术前核对时检查。二、手术部位识别制度（修订）医院不允许下达电话医嘱，口头医嘱仅限于现场抢救，并应严格遵照下列规定：1、下达医嘱：所有口头医嘱必须准确、清楚，尤其药品、剂量、给药途径及时间等。2、认真聆听：危重抢救过程中，医生根据病情下达口头医嘱后，护士应认真聆听口头医嘱内容。3、准确记录：护士将口头医嘱的内容准确记录在《口头医嘱记录本》上，紧急情况下可以暂时不做记录。三、口头医嘱执行制度与流程（P157）4、大声复述：护士大声复述完整的医嘱内容2遍。5、确认无误：执行护士与医生确认无误后方可执行。6、立即执行：在执行口头医嘱给药前，需经2人核对药物名称、浓度、剂量、用法等，以确保用药安全，并立即执行。7、完善记录：抢救结束后，督促医生及时据实补开医嘱并签字，6小时完善各项抢救记录。三、口头医嘱执行制度与流程（P157）附：口头医嘱执行流程抢救现场，医生下达口头医嘱护士认真聆听准确记录口头医嘱内容大声复述完整的医嘱内容2遍医生确认无误及时、准确给药督促医生补开医嘱，并完善各种抢救记录三、口头医嘱执行制度与流程（P157）3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术、ICU、产房、新生儿之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。评审要点【Ｃ】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。（制度书：P235-241；流程书：P254-267）2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。三、3.1.3.1条款主要内容3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术、ICU、产房、新生儿之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。评审要点【B】符合“C”，并1．科室有转科交接登记。（病人转科交接登记本、危重症患者院内转运核查项目/记录表、急诊科患者护送记录表等）2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。三、3.1.3.1条款主要内容一、门诊患者身份确认和核对程序(新增）患者意识清楚患者自报姓名、年龄与就诊卡或门诊病历封面信息进行核对（必要时使用身份证、医保卡、农合卡等作为补充）患者意识不清有家属者，患者家属报患者姓名、年龄无家属者，查看腕带查看腕带与就诊卡、门诊病历封面信息核对与就诊卡、门诊病历封面信息核对二、住院患者身份确认和核对程序（新增）患者意识清楚患者自报姓名、年龄与床头卡、操作物核对PDA扫描腕带、操作物，再次进行核对查看腕带患者家属报患者年龄、姓名与床头卡、操作物核对PDA扫描腕带、操作物再次进行核对患者意识不清查看腕带注：“操作物”指操作时患者的药物和治疗单、检验单、检查单、手术通知单、特殊饮食等。一、转出科室管理措施1、转出通知：危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告知病人姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。2、转出前准备：①病情评估并记录：意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、引流量等；②根据病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施；③根据病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等；④