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第九篇风湿性疾病第一章类风湿性关节炎复习旧课•1、痛风的临床表现。•2、痛风病的治疗。课时目标•1、了解疾病的病因、发病机制、临床特点。•2、熟悉治疗要点。•组织教学•导入新课•讲授新课•巩固练习•复习预习•课时评价概念•类风湿性关节炎是一种慢性进行性的以累及周围关节为主的，多系统炎症性自身免疫性疾病。•以关节滑膜炎及对称性、破坏性的关节病变为主要特征。•临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变持续，反复发作。是造成我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一。病理•慢性滑膜炎侵及下层软骨和骨，造成关节破坏。【病因与发病机制】病因尚不清楚，可能与感染、遗传、免疫等因素有关。受寒、潮湿、劳累、外伤、精神刺激等诸多因素可能是其发病的诱因。1、感染因子很多病人在咽炎、扁桃体炎等链球菌感染基础上发病。其它感染因素，如病毒、支原体及原虫感染也都可出现类风湿关节炎。但是其中的确切关系尚不能完全明确。考虑为：•（1）改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改变其性能。•（2）活化B淋巴细胞，如EB细胞。•（3）活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释放细胞因子，尤其是具有抗原性能的细菌如金黄色葡萄球菌，链球菌、支原体等。•（4）感染因子的某些成分和人体自身抗原通过分子模拟而导致自身免疫性产生。2.免疫：自身免疫系统针对自身抗原产生了免疫反应造成滑膜及结缔组织炎症，是一种异常的免疫反应。3.遗传：类风湿关节炎家族中发病率较高，提示与遗传因素有一定关联。4.其它：类风湿关节炎在高寒地区较温暖地区发病率高，可能与季节气候地理环境等有关。2·发病机制•当抗原进人人体后首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的分子（HLH-DR）结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该T辅助淋巴细胞被活化，通过其所分泌的细胞因子、生长因子及各种介质。不仅使淋巴细胞激活分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子和其他抗体，同时使关节出现炎症反应和破坏。免疫球蛋白和RF形成的免疫复合物，经补体激活后可以诱发炎症，由此可见风湿性关节炎是由免疫介导的反应。•病理•基本病理改变为关节滑膜发生炎症、渗液、细胞增殖、肉芽肿形成、软骨及骨组织破•坏，最后关节强直，关节功能丧失。【病理】•类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。血管炎可发生在患者关节外的任何组织，它累及中、小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞。血管炎的表现之一是类风湿结节，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。•类风湿结节是其重要的关节外病变之一，结节中心是纤维素样坏死组织和含有IgG免疫复合物的无结构物质，周围是呈栅状排列的成纤维细胞，外围浸润着单核细胞、淋巴细胞及浆细胞，形成典型的纤维肉芽组织。多见于经常受压或摩擦的皮下、肌腱或骨膜上，亦可见于肺、胸膜、心包、心肌或硬脑膜等内脏深层。•类风湿性血管炎也是RA关节外的主要病理改变，可表现为多种形式，如皮肤血管炎、小静脉炎、白细胞碎裂性血管炎、末端动脉内膜增生和纤维化等。表现为皮肤溃疡、指(趾)动脉缺血或血栓病变或雷诺现象，指(趾)坏疽以及急性小动脉炎，如肺小动脉炎、神经鞘内小动脉炎、心肌或骨骼小动脉炎等。【临床表现】•在成人任何年龄都可发病，80％发病于35~50岁。女性多于男性。最常以缓慢而隐匿方式起病，在出现明显关节症状前有数周到数月的低热、乏力、全身不适、纳差、体重下降、手足出汗、麻木等症状，以后逐渐出现典型关节症状。少数则有较急剧的起病，在数天内出现多个关节症状。••1．关节表现•为单一或多个关节受累，大多为手或足趾关节对称肿痛，偶尔呈游走不定的多关节肿痛，以近端指间关节、掌指关节、腕关节及足关节最为多见，其他依次为肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。(1)晨僵：关节僵硬以晨问或关节休息后为明显，关节活动后可减轻，统称为晨僵，是关节滑膜炎症的征象之一。病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的僵硬，如胶粘着样的感觉，出现在95％以上的患者，晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动指标之一。••(2)疼痛：关节痛往往是最早的关节症状。关节疼痛以夜间、晨间为著；酸痛、胀痛难忍或向关节周围放散，遇冷尤剧；急性发作期，关节普遍性肿胀，皮色微红，如有积液可见滑膜部隆起；慢性期则多呈梭形肿胀，伴或不伴有关节肌肉萎缩；•(3)关节肿胀：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起，由于受累关节炎症充血水肿或渗液，常使关节肿痛、压痛和僵硬不适。常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节(可出现梭状指)、膝等关节，亦多呈对称性。••(4)关节畸形：多见于较晚期患者，病情迁延不愈或反复发作，从少数关节受累渐致多关节受累，由小关节渐向大关节发展；由关节滑膜逐渐侵及关节软骨、软骨下骨和关节周围组织，导致关节畸形。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。常见的关节畸形有梭形肿胀，掌指关节脱位，指掌向尺侧偏斜，近端指间关节过伸，末端指节屈曲形成鹅颈样畸形，掌指关节肿大屈曲呈峰谷畸形，指间关节严重屈曲呈“钮孔花”样畸形，膝关节外翻，肘、膝、踝关节纤维或骨性强直畸形等。••(5)关节功能障碍；关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍。踇外翻畸形2．关节外表现•关节外表现为RA病情严重或病变活动的征象，可单独或在关节炎之前出现。•1．皮肤病变约15％～20％的RA出现皮下结节(类风湿结节)，多发于受压或受摩擦部位，常对称性地出现于肘关节鹰嘴突附近皮下，膝关节上下和四肢肌腱部。长期卧床者，亦可见于头枕部、骶部及耳廓等处。结节可移动或固定，无痛或稍有压痛，圆形或椭圆形，质地坚韧如橡皮，直径1～3cm大小不等。多见于RF阳性患者，表示病情活动，预后较差。•类风湿皮下结节•2．血管炎可出现在患者的任何脏器，少数引起局部组织的缺血性坏死，发生于病情较重的患者。常见于手指(足趾)小动脉闭塞性血管炎，发生于指甲下和指(趾)垫的裂片，形如出血和坏疽。皮损可见慢性溃疡和紫癜，小腿部和踝部尤为多见。足跟部类风湿结节•2．眼部病变约30％的病人有干燥性角膜炎，常见巩膜或角膜周围的深层血管充血，视物模糊；也可见巩膜炎、虹膜炎、脉络膜炎、角膜结膜炎等。•3．肺部病变可见胸膜炎、弥漫性间质性肺炎或肺纤维化、肺结节(类风湿结节的肺部表现)等。••4．神经系统病变末稍神经损害，指、趾的远端较重，常呈手套、袜套样分布，且有麻木感，感觉减退。•5．淀粉样变性为继发性，见于肾、脾、肝、心等脏器，可有蛋白尿、肾病综合征、肝脾肿大等。淀粉样变性•6．骨骼肌肉系统病变可出现肌炎、腱鞘炎、骨质疏松等。•7.其他：此外还会出现干燥综合征、心包炎、脊髓受压、周围神经受压、多发性单神经炎、贫血等表现。【实验室与特殊检查】•1·血液检查多有轻至中度贫血。铁与铁结合率正常或偏低。白细胞及分类多正常。活动期患者血小板增高。活动期血沉增快，C反应蛋白增高说明本病处于活动期。•2·类风湿因子(RF)在临床工作中测得的为IgM型RF，它见于约80％的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈正比。但RF并不是RA的特异性指标。即使RF阴性也不能排除RA，正常老年人可有5%的阳性率，其他风湿病或感染性疾病也可出现阳性。••3·免疫复合物和补体70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，IgG升高，IgA、IgM变化微小，C3升高。总补体下降，尤其是活动期和RF阳性患者。在急性期和活动期，患者血清补体均有升高，只有在少数有血管炎者出现低补体血症。•4·关节滑液检查关节有炎症时滑液增多，滑液中的白细胞明显增多，达(20～75)×109／L，且中性粒细胞占优势。•5·x线检查本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。早期患者关节无特殊异常，仅表示关节周围肿胀，X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。•结节【治疗与预防要点】•RA的治疗以减轻疼痛，控制病情发展，阻止发生不可逆的骨破坏为目的，尽可能保护关节功能，改善患者的生活质量。1·一般性治疗鼓励患者正确面对，建立治疗信心。急性发作、发热以及内脏受累的患者应休息、关节制动；恢复期则可进行关节功能锻炼、物理疗法等。•2．药物治疗(1)非甾体抗炎药(NsAlD)：镇痛消肿，改善关节炎症状。常用的有：阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、奈普生、氯芬那酸、美洛昔康等。新一代NSAlD增强抗炎作用和减少副作用，有塞来昔布、罗非昔布等。此类药物可引起恶一12,、呕吐，胃黏膜的糜烂出血、溃疡穿孔，肾功能损害和血小板功能异常副作用。•1.水杨酸类•阿司匹林，每次0．6～1．0g，每日3～4次，小孩减半，饭后服；•扑炎痛，每次1．0g，每日3次，饭后服。•2·芳基乙酸类•消炎痛，每次25mg，每日2～3次，饭后或餐中服用，每日最大剂量150mg，小儿慎用或忌用；•奇诺力，每次0．2g，每日1～2次，饭后服；•双氯灭痛，25mg／次，3次／日，饭后服。•3．芳基丙酸类•布洛芬，每次0．2～0．4g，每日3次，饭后服；•萘普生，每次0．2～0．4g，每日2次，饭后服；•酮洛芬每次500mg，每日3次，饭后服；•芬布芬，每次0．3g，每日3次，饭后服。••4．苷康类•炎痛喜康，每次20rag，每日1次，饭后服。•5·灭酸类•甲氯灭酸，每次0．25g，每日3～4次，饭后服；•扶他林，每次25mg，每日2次，饭后服；•奥湿克，每次1～2片，每日2次，饭后服。•以上是常用的非甾体类药，可任选一种，长期使用需个体化。其副作用以胃肠道症状为主，如恶心呕吐、上腹痛、胃粘膜糜烂出血，听力障碍(阿司匹林)，血小板功能异常，皮疹，肾功能损害，中枢神经反应等，应时刻警惕。慢作用抗风湿药：环孢素是近年来治疗本病的免疫抑制剂。其不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。1．金制剂金诺芬，每次3mg，每日2次。副作用：长期使用本品易在体内蓄积，且缓慢地从肾脏排泄到体外，易引发蛋白尿，故需定期复检尿常规、肾功能。本品价格较昂贵。尚可用注射剂硫代苹果酸金钠，每周肌注1次，由最小剂量开始，逐渐增至每次50mg，待有效后注射间隔可延长。•2·青霉胺第1月每次125mg，每日1次；第2月每次250mg，每日2次；如无效再加量到每日达500～700mg，分2～3次口服。如仍无效，不宜再加大剂量。若有效，待症状改善后减为维持剂量(每次250mg，每日1次)。该药毒性大，起效慢，以小剂量逐渐增加为原则，并需定期检查血、尿常规及血小板。•3·抗疟药•氯喹，每日250mg，5次／周；羟氯喹，每日200～400mg，5次／周。两药长期服用对视网膜色素层有破坏作用，需定期进行视网膜检查。••4·甲氨喋呤(MTX)每次5～l0mg，肌注，或7．5～15mg，口服，1次/周。持续给药3～6个月。目前为治疗RA首选药物之一。•5·硫唑嘌呤(AzP)每次50mg，2次／日。症状好转后，渐减量，以原剂量的1／2～1／3维持3-6个月或更长。•6·环磷酰胺(CTX)每次50mg，2次／日，口服；或0．2g加入10～20ml生理盐水中静脉注射，1次／周，症状好转后改口服。•(3)糖皮质激素：本药适用于有关节外症状者或关节炎明显而又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用抗风湿药尚未起效的患者。临床常使用泼尼松30～40mg／d，症状控制后递减，以10mg／d维持。强的松，每次5～10mg，3次／日；地塞米松，每次0．75mg，2～3次／日。症状改善后改为维持量，强的松每次5mg(生理剂量)，1次／日，然后逐渐微减至停服。•此类药物虽能迅速起到止痛、消炎的作用，但不能根治本病，也不能抑制病变的发展，长期服用带来不良反应较多，而且停药又困难，临床上颇为棘手。一般对严重顽固病例，多种药物应用均告无效时，或病情危急，并发症较多者，或年老体弱者，可考虑应用。•(四)其他•1．左旋咪唑，每次